Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

  • Giới thiệu

  • Tin tức

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...
Bảng quảng cáo

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH NANG ỐNG MẬT CHỦ TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA

Email In PDF.
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH NANG ỐNG MẬT CHỦ TẠI  BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA
Tạ Văn Tùng, Lê Tất Hải, Dương Văn Hùng, Phùng Đức Toàn,
 Dương Văn Thông, Đoàn Nam Hưng,
 Nguyễn Thành Thắng, Nguyễn Đình Vương
Bệnh viện Nhi Thanh Hóa
TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo kết quả điều trị 47 ca nang ống mật chủ (NOMC) bằng phẫu thuật nội soi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 47 bệnh nhân NOMC. Có 12 nam và 35 nữ, tuổi từ 2 tháng đến 12 tuổi. Chẩn đoán được khẳng định bằng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. 47 bệnh nhân được phẫu thuật bằng nội soi cắt nang nối ống gan chung với tá tràng  từ 10/2010 – 30/08/2014.
Kết quả: sau mổ 47 bệnh nhân: Tử vong 0, rò mật 0, nhiễm trùng đường mật 01, nhiễm trùng vết mổ 0,  áp xe tồn dư và dính ruột 0, bệnh nhân phải mổ lại 01,  Tai biến chảy máu phải phối hợp mổ mở 01. 47 bệnh nhân xuất viện an toàn.
Kết luận: Việc điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt nang OMC, nối ống gan chung với tá tràng là an toàn và có hiệu quả.
STADY ON THE APPLICATION TREATMENT OF CASES CHOLEDOCHAL CYST BY LAPROSCOPIC SURGERYIN THANH HOA PEDIATRIC HOSPITAL
ABSTRACT
Objective: Toreport out results of treatment of 47 cases choledochal cyst (CC) by laparoscopic surgery
Material andMethods: 47 patients including  12 male and 35 female, aged from 2 months old to 12 years old. Diagnosis is confirmed by clinical and diagnostic imaging. 47 patients underwent laparoscopic surgery complete cyst excision and bilioenteric anastomosis (hepaticoduodenostomy) from 10/2010 - 30/08/2014. 
Results: After surgery 47 patients: mortality 0, leaking bile 0, bile duct infection 01, no wound infection, no abscess and no intestinal adhesion , Bleeding 01 must be converted to open procedure. 47 patients stay at home with good:
Conclusion: Treatment with laparoscopic surgery for choledochal cyst (CC) excision and hepaticoduodenostomy is safe and effective.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
      Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt toàn bộ nang ống mật chủ nối (NOMC) mật ruột đã trở thành thủ thuật chung để điều trị bệnh này [11]. Được sự giúp đỡ của GSTS Nguyễn Thanh Liêm, từ tháng 10/2010 đến 30/08/2014 Bệnh viện Nhi Thanh Hoá đã tiến hành PTNS cho 47 bệnh nhân NOMC theo phương pháp cắt nang rồi nối ống gan chung với tá tràng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau:
 Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt NOMC nối ống gan chung với tá tràng để điều trị bệnh NOMC tại Bệnh viện Nhi Thanh Hoá.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 – Đối tượng nghiên cứu: - Gồm 47 bệnh nhân nhi: Tuổi từ 2 tháng - 12 tuổi, cả nam và nữ, được chẩn đoán là NOMC khi trên siêu âm OMC giãn trên 7mm.
     - Được mổ cắt NOMC nối ống gan chung với tá tràng bằng PTNS từ tháng 10/2010 đến 30/08/2014 tại Bệnh viện Nhi Thanh Hoá.
     -   Đối tượng không nằm trong diện nghiên cứu gồm: Giãn đường mật thứ phát do u, do sỏi, do teo đường mật ngoài gan, do u đầu tụy, u bóng Vater NOMC được mố mở nối nang - ruột.
2– Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 47 bệnh nhân  được mổ cùng một kíp phẫu thuật. Các bệnh án được làm theo một mẫu thống nhất. Các thông tin nghiên cứu gồm: Giới, tuổi, dấu hiệu lâm sàng, Kết quả  siêu âm và CT scanner gan mật trước và sau mổ, Ghi nhận quan sát trong mổ và kỹ thuật mổ. Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ các biến chứng trong và sau mổ.
Chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị: +Tốt: Diễn biến sau mổ tốt không có biến chứng. + Khá: Nhiễm trùng vết mổ, dò dịch mật điều trị nội khoa có kết quả tốt. +Xấu: Chảy máu, nhiễm trùng toác vết mổ, rò miệng nối, áp xe trong ổ bụng, mổ lại hoặc tử vong trong và sau mổ. Các kết quả này được so sánh với các kết quả của các tác giả khác.
 Kỹ thuật mổ
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa có độn lưng, được gây mê NKQ. Phẫu thuật viên đứng ở gữa 2 chân bệnh nhân.
* Bơm khí CO2 theo phương pháp bơm hơi mở của Hasson, duy trì áp lực khí ổ bụng từ 8 – 12mmHg tùy theo áp lực động mạch của bệnh nhân .
 * Vị trí và số lượng troca: Đặt 04 trocart: 1 trocart 10mm qua rốn cho đèn soi, 2 troca ở HSP và HST ngay phía trên rốn trên đường giữa đòn cho dụng cụ phẫu thuật, 1 troca ngay phía dưới mũi ức cho dụng cụ đỡ gan.
 * Kỹ thuật mổ nội soi: Sau khi  soi đánh giá thương tổn và tình trạng ổ bụng thì phẫu tích bóc tách túi mật, bóc NOMC khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Cắt bỏ phần nang phía trên: Nơi gianh giới hợp lại với nhau của ống túi mật và ống gan chung , phẫu tích nang và phần dưới nang đến ngay sát lỗ của ống mật tuỵ chung cặp clip hoặc khâu buộc phần tận cùng của nang ống mật chủ cắt nang phần trên clip hoặc nốt buộc. Giải phóng tá tràng đoạn D1 – D2, mở tá tràng theo chiều dọc ở đoạn giữa D2 và D1. Nối ống gan chung vào chỗ mở tá tràng 1 lớp mũi rời hoặc khâu vắt nếu đường kính ống gan chung >1cm.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Giới, tuổi:  trong 47 bệnh nhân NOMC được PTNS  có 12 nam chiếm tỉ lệ 25,5%, 35 nữ chiếm tỉ lệ 74,5%. Tuổi mổ thấp nhất 2 tháng, cao nhất 12 tuổi, lứa tuổi ≤ 5 tuổi gặp 32 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 68%, > 5 tuổi 15 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 32%.  Đường kính nang (trên siêu âm và CT scanner): Nhỏ nhất 19mm, lớn nhất 145mm, sỏi trong nang gặp 5/47 chiếm 10,6% bệnh nhân.
2.   Biểu hiện lâm sàng: Đau bụng dưới sườn phải 41 bệnh nhân chiếm 87,2%, sốt 17 bệnh nhân chiếm 36,2%, vàng da 21 bệnh nhân chiếm 44,7%, tam chứng cổ điển 7 bệnh nhân chiếm 14,9%.
3. Hình ảnh đường mật trên siêu âm và CT scanner
Nang OMC đơn thuần loại I [16] 38 ca chiếm 80,9%, NOMC phối hợp giãn đường mật trong gan loại IV [16] 9 ca chiếm 19,1%, sỏi trong nang 5 ca chiếm tỉ lệ 10,6%. Đường kính nang (trên siêu âm và CT scanner): Nhỏ nhất 19mm, lớn nhất 145 mm, kích thước nang từ 19mm – 50mm: 36 ca chiếm 76,6%, nang từ > 50mm – 145mm: 11 ca chiếm 23,4%.
4 . Phương pháp mổ và Thời gian mổ:
 47 bệnh nhân đều được PTNS cắt toàn bộ nang rồi nối ống gan chung với tá tràng ( nối OGC-TT), trong đó 45 bệnh nhân ( 95,7%) tiến hành thuận lợi.
 Thời gian mổ: Dài nhất 360 phút, ngắn nhất 100 phút, trung bình 168,6 phút.
 5. Kết quả sau mổ:
   5.1. Kết quả sớm sau mổ nội soi
Tử vong 0, rò miệng nối  0, áp xe tồn dư 0, bệnh nhân phải chuyển mổ mở 02 chiếm tỉ lệ 4,2% ( 1 ca chảy máu trong mổ do chạm vào tĩnh mạch cửa khi phẫu tích, 1 ca nang lớn ở bệnh nhân 2 tháng tuổi có tiền sử điều trị XHN), mổ lại 1 ca (2,1%) sau mổ 15 ngày do hẹp khít môn vị.
 Thời gian điều trị sau mổ trung bình 10 ngày. 47 BN đều xuất viện an toàn.
      5.2. Kết quả xa sau mổ nội soi
Theo dõi sau mổ 3 tháng đến 4 năm bằng khám lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm sinh hóa máu ở 43 bệnh nhân: Có 42 bệnh nhân bình thường chiếm 97,7%, 1 ca nhiễm trùng đường mật chiếm 2,3% điều trị nội khoa có kết quả.
IV. BÀN LUẬN
-  NOMC là bệnh lý bẩm sinh gặp nhiều ở trẻ em  các nước Châu Á [1,8,12]. Thống kê của chúng tôi 68%  trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, tỉ lệ nữ/nam là 3,4 nữ/1nam, Nguyễn Đình Chiến [1] là  3,8 nữ /1 nam, Nguyễn Thanh Liêm [7]  1 nữ/3,4 nam.
-  Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là đau bụng dưới sườn phải  87,2%, của Nguyễn Thanh Liêm [6] là 96,4%, của Trần Bình Giang [2] 100%. Các dấu hiệu khác theo kết quả của chúng tôi: sốt 17 bệnh nhân chiếm 36,2%, vàng da 21 bệnh nhân chiếm 44,7%, tam chứng cổ điển 7 bệnh nhân chiếm 14,9%.
Chẩn đoán hình ảnh 100% các ca đều được siêu âm và 90% các ca được chụp CT scanner gan mật, kết quả đều cho thấy loại nang kích thước nang tương tự tổn thương thấy trong mổ. Như vậy  chẩn đoán hình ảnh là phương tiện chủ yếu xác định NOMC. Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Trần Bình Giang [2].
- Điều trị:  47 bệnh nhân NOMC được PTNS cắt nang rồi  nối ống gan chung với tá tràng, các nang đều thuộc loại I và loại IV theo phân loại của Todani [16]. Việc cắt NOMC nối ống gan chung với tá tràng để dẫn lưu mật vào tá tràng diễn ra thuận lợi. Đối với OGC 1cm thì khâu vắt cả mặt trước và sau bằng chỉ PDS hoặc vicryl 5.0. Trong phẫu thuật phẫu tích nang là một thì khó chúng tôi trung thành kỹ thuật tỉ mỉ, nhẹ nhàng, kiên trì đi sát vào thành nang [6], tách nang khỏi động mạch gan bên trái và tĩnh mạch cửa phía sau. Những trường hợp dính nhiều ở phía sau, sau khi bóc mặt trước – mặt trái nang chúng tôi mở nang phía trước và 2 bên để nhìn rõ mặt sau rồi tiếp tục phẫu tích [6,12, 14].
  Chúng tôi chuyển mổ mở 2 ca chiếm tỉ lệ 4,2%: 01 ca tổn thương nhẹ tĩnh mạch cửa do khi bóc tách nang lớn 145mm, mặc dù đã phẫu tích cắt mặt trước nang và 2 bên nhưng do nang dính và mủn, nhiều mạch tân tạo nên khi đốt cầm máu móc điện chạm vào thành tĩnh mạch cửa gây chảy máu  được xử trí cầm máu nội soi không kết quả và chuyển mổ mở  khâu cầm máu ngay, 1 ca nang lớn ở bệnh nhân 2 tháng tuổi (có tiền sử điều trị XHN) do phẫu trường mổ hẹp các bệnh nhân đều xuất viện an toàn sau mổ. 45 ca còn lại được cắt nang, nối ống gan chung với tá tràng hoàn toàn bằng nội soi trong ổ bụng thuận lợi. Tỉ lệ chuyển mổ mở của Nguyễn Thanh Liêm [7] là 1,3%, của Hong là 12,9% [10].
Kết quả điều trị sau mổ
   Kết quả sau mổ 47 bệnh nhân của chúng tôi: Rò miệng nối 00, viêm phúc mạc sau mổ - áp xe tồn dư và tắc-dính ruột  00, , nhiễm trùng vết mổ 00, Hẹp miệng nối 00, bệnh nhân phải mổ lại 01(2,1%), bệnh nhân tử vong 00, bệnh nhân mổ nội soi chuyểnmổ mở 02 do chạm móc điện vào tĩnh mạch cửa  khi phẫu tích nang và do phẫu trường hẹp, nhiễm trùng đường mật 01(2,1%), Viêm dạ dày do trào ngược 00. Những tai biến trên đều có nêu trong báo cáo của các tác giả khác: Nguyễn Thanh Liêm [7] Rò miệng nối 2,6%, viêm phúc mạc sau mổ 0,6% - áp xe tồn dư 1,3%, nhiễm trùng đường mật 2,6%, Viêm dạ dày do trào ngược 7,1%,  Hẹp miệng nối 1,9%, bệnh nhân phải mổ lại 00%, bệnh nhân tử vong 00%, Phạm Duy Hiền [4] lần lượt là: 1,7% - 2,6% - 3% - 5,1% - 0,9% - 0% - Phối hợp mổ mở 2,6% - rò tụy 1,7%. Kết quả sau mổ nội soi cắt nang nối ống gan chung- hỗng tràng của Hong [10]: Rò miệng nối 3,2%, viêm phúc mạc sau mổ - áp xe tồn dư 2,56%, Phối hợp mổ mở 12,9%, rò tụy 3,2%. Shimotakahara, et al, nhận thấy viêm dạ dày do trào ngược ở 4/12 bệnh nhân cắt nang rồi nối ống gan chung – tá tràng chiếm tỉ lệ 33,3% và gợi ý của họ là: Nối ống gan chung – tá tràng không phải là lý tưởng cho việc tạo hình đường mật trong điều trị NOMC [15]. Ono et al kết luận:  Cắt bỏ toàn bộ nang sớm và tạo hình đường mật có tiên lượng tuyệt vời. Theo dõi lâu dài vì sự phát triển ác tính là cần thiết đặc biệt ở bệnh nhân có sự giãn đường mật trong gan đang diễn ra hoặc sỏi mật [13].
  Thời gian trung tiện lại sau mổ là  36-48 tiếng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả. Thời gian bệnh nhân nằm viện trung bình sau mổ của chúng tôi là 10 ngày, của Nguyễn Thanh Liêm [6] là 7,43 ngày, của Hong [10] là 8,6 ngày.
  43 bệnh nhân (bảng 2) được kiểm tra lại sau mổ thời gian từ 3 tháng - 2 năm bằng lâm sàng, siêu âm gan mật, xét nghiệm huyết học và sinh hóa thấy: Có 01 bệnh nhân (2,1%) nhiễm trùng đường mật. 42 bệnh nhân (97,1%) còn lại thấy:Hiện tượng dính ruột 00, tắc mật 00, tạo sỏi đường mật 00, hẹp miệng nối 00. Siêu âm dường mật trong ngoài gan bình thường, các chỉ số xét nghiệm bình thường. Chúng tôi chưa soi dạ dày cho các bệnh nhân này để xác dịnh có viêm loét dạ dày tá tràng hay không vì các bệnh nhân này không có dấu hiệu của hội chứng dạ dày tá tràng trên lâm sàng sau mổ.
V.  KẾT LUẬN
   - Qua nghiên cứu 47 bệnh nhân NOMC bằng PTNS thấy: Việc điều trị cắt NOMC nối ống gan chung với tá tràng  bằng PTNS là thuận lợi, an toàn và có hiệu quả điều này phù hợp với nhận xét của các tác giả [9, 11]. Có thể áp dụng tốt kỹ thuật này tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu trong nước :
1. Lê Đình Chiến, Nguyễn thanh Liêm (2000): Đánh giá kết quả điều trị UNOMC ở trẻ em bằng phương pháp cắt nang và nối mật ruột kiểu  Roux –en-Y. Kỷ yếu công trình NCKH Hội Nhi khoa toàn quốc lần thứ 17, NXB Y Học, Hà nội, tr 542 – 547.
2. Trần bình Giang ( 2006 ): Điều trị cắt bỏ nang OMC qua soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức. YHTH (số 5 ,tập 542), tr 221 – 227.
3. Phan Thị Hiền, Nguyễn Gia Khánh, Nguyễn Thanh Liêm (2000): Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và siêu âm chẩn đoán giãn ống mật chủ ở trẻ em. Tạp chí Y học thực hành số 391, tr 218-221.
4. Phạm Duy Hiền (2011): nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh nang ống mật chủ. Luận án tiến sỹ Y Học. Học Viện Quân Y Hà Nội.
5. Nguyễn Thanh Liêm ( 2000 ): Giãn đường mật bẩm sinh. Phẫu thuật tiêu hoá trẻ em. NXB Y Học, Hà nội, tr 330 – 337.
6. Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Dũng, Trần Ngọc Sơn ( 2008 ): Điều trị NOMC bằng phẫu thuật nội soi cắt nang và nối ống gan chung với tá tràng. Ngoại khoa ( số 1, tập 58 ),tr 1 – 5.
7. Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền, Lê Anh Dũng, Trần Ngọc Sơn. (2010): Điều trị NOMC bằng phẫu thuật nội soi cắt nang, nối ống gan chung với tá tràng. YHTH (705) số 2, tr 19 – 22.
8.  Trương Nguyễn Uy Linh, Nguyễn kinh Bang, Đào trung Hiếu (2008): Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao mật ruột trong điều trị NOMC ở trẻ em. Chuyên đề  Ngoại  Nhi,Y Học TP. Hồ Chí Minh tập 12, 411-419
Tài liệu ngoài nước:
9. Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M, et al. (1995): Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment. Surg Laparosc Endosc.5(5): 354-8.
10. Hong L, Wu Y, Yan Z, et al. (2008): Laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: a case review of 31 patients. Eur J Pediatr Surg.18(2): 67-71.
 11. Liem NT (2013): Laparoscopic surgery for choledochal cysts. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 20(5):487-91.
12. Miyano T. and  Yamataka A. (2003): Congenital biliary dilatation (choledochal cyst). Newborn surgery (second edition ), Arnold Group London, p 589 – 601.
13.  Ono S, Fumino S, Shimadera S, Iwai N. Long-term outcomes after hepaticojejunostomy for choledochal cyst: a 10- to 27-year follow-up. J Pediatr Surg. 2010 Feb;45(2):376-8
14.  Ơ Neill J. A. (2006 ): Choledochal cyst. Pediatric surgery(sixth edition, volum two).  Printed in USA, p 1620 – 1634.
15. Shimotakahara A, Yamataka A, Yanai T, Kobayashi H, Okazaki T, Lane GJ, Miyano T. Roux-en-Y hepaticojejunostomy or hepaticoduodenostomy for biliary reconstruction during the surgical treatment of choledochal cyst: which is better?   Pediatr Surg Int. 2005 Jan;21(1):5-7.
16.  Todani T., Watanabe Y., Toki A.(2003):Classification of congenital biliary cystic disease: special refrence to type Ic and IVa cyst with primary ductal stricture , Hepatobiliary pancreat surg 10 (5), p 340-344.
 
 
 

Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

 
You are here: Home Category Blog NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH NANG ỐNG MẬT CHỦ TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA

Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...

Tin tức, sự kiện mới

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...

Thông tin mới

Tin xem nhiều