Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

  • Giới thiệu

  • Tin tức

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...
Bảng quảng cáo

Trong nước

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN DỊ TẬT BẨM SINH ỐNG TIÊU HÓA TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Email In
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN DỊ TẬT BẨM SINH ỐNG TIÊU HÓA TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Vũ Thị Vân Yến* Trần Ngọc Bích** Nguyễn Thị Việt Hà***
                                  *Bệnh viện Phụ sản trung ương
                                  ** Bệnh viện Việt Đức
                                  *** Bệnh viện Nhi trung ương
TÓM TẮT:
Dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa là dị tật nếu được chẩn đoán sớm sẽ giúp cho điều trị sớm với tỷ lệ thành công cao. Chẩn đoán dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa dựa vào các phương pháp như siêu âm trước sinh, khám lâm sàng và Xquang sau sinh.          
Mục tiêu:Đánh giá giá trị của các phương pháp chẩn đoán dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa.
Phương pháp nghiên cứu:
Đối tượng: các trẻ sơ sinh có bất thường ống tiêu hóa tại bệnh viện phụ sản Trung ương.
Phương pháp: mô tả, tiến cứu.
Kết quả:Có 217 trẻ sơ sinh có các dấu hiệu bất thường ở ống tiêu hóa về siêu âm trước sinh,  lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh sau sinh, trong đó có 131 (60,4%) trẻ có dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa tại bệnh viện Phụ sản trung ương từ 1/1/2011 đến 31/8/2014. Giá trị của các phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa: siêu âm trước sinh có độ nhạy là 58,02% và độ đặc hiệu là 27,91%, trong đó siêu âm trước sinh phát hiện đúng 90% trường hợp viêm phúc mạc phân xu, 82,1% trường hợp tắc tá tràng, 75,7% trường hợp tắc ruột; dấu hiệu lâm sàng có độ nhạy là 80,9%,độ đặc hiệu là 61,6% và độ chính xác là 73,3%; Xquang có độ nhạy là 76,33%, độ đặc hiệu là 94,19% và độ chính xác là 85,3%.
Kết luận:siêu âm trước sinh, khám lâm sàng, Xquang sau sinh rất có giá trị trong chẩn đoán sớm dị tật ống tiêu hóa.
Từ khóa: dị tật ống tiêu hóa, phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa.
VALUE OF DIAGNOSTIC METHODS IN THE CONGENITAL MALFORMATION OF THE GASTROINTESTIAL TRACT AT NATIONAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY HOSPITAL
ABSTRACT    
Congenital malformation of the gastrointestinal tract that is diagnosed early will be treated with a hight successful result. Diagnosis of Congenital malformation of the gastrointestinal tract based on the methods as prenatal ultrasound, clinical and X-ray after birth.
Objective: to evaluate the value of the diagnostic methods for Congenital malformation of the gastrointestinal tract.
Methods: Subject: the newborns had abnormal gastrointestinal tract at national obstetrics and gynecology hospital
               Methods: descriptive, prospective study.
Results: 217 the newborns diagnosed abnormalities in the gastrointestinal tract by prenatal ultrasound, clinical examination, X-ray after birth, included 131 (60.4%) infants with congenital defects of gastrointestinal tract at the national obstetrics and gynecology hospital from 1/1/2011 to 31/08/2014. The value of diagnostic methods in the gastrointestinal tract malformations: prenatal ultrasound had a sensitivity of 58.02% and a specificity of 27.91%, in which prenatal ultrasound findings correctly 90 % cases of meconium peritonitis, 82.1% cases of duodenal obstruction, 75.7% cases of bowel obstruction; clinical examination had a sensitivity of 80.9% , a specificity of 61.6%and an accuracy of 73,3%; X-ray had a sensitivity of 76.33%, a specificity of 94.19%an accuracy of 85,3%.
Conclusion:prenatal ultrasound, clinical examination, X-ray had a big value in the early diagnosis of the Congenital malformation of the gastrointestinal tract.
Key words: Congenital malformation of the gastrointestinal tract, diagnostic methods of Congenital malformation of the gastrointestinal tract.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật bẩm sinh là những phát triển bất thường bẩm sinh, biểu hiện ngay từ quá trình phát triển phôi thai, khi mới sinh ra hoặc biểu hiện ở các giai đoạn muộn hơn nhưng đã có nguyên nhân ngay từ trước khi sinh [1]. Theo các thống kê trên thế giới, tần số trẻ sinh sống bị dị tật là 3%-4% [1],[2],[3]. Theo nghiên cứu của Nguyên Biên Thùy, tại trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản trung ương dị tật bẩm sinh ở thai nhi ở  đường tiêu hóa chiếm 6,1% [4].Tỷ lệ trẻ bị dị tật tiêu hóa trong nghiên cứu của Trần Ngọc Bích và cộng sự năm 2011-2012 tại khoa sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương là 9,8% [5].Dị tật đường tiêu hóa là các dị tật gây tử vong nếu không được chẩn đoán sớm và phẫu thuật ở thời điểm thích hợp. Trong quy trình chẩn đoán trẻ sơ sinh bị dị tật, siêu âm trước sinh, khám lâm sàng, Xquang sau sinhđóng vai trò quan trọng. Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá giá trị của các phương pháp chẩn đoán dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng: là các trẻ sơ sinh có bất thường ống tiêu hóa được sinh ra tại bệnh viện Phụ sản trung ương.
Địa điểm và thời gian: nghiên cứu được tiến hành tại khoa Sơ sinh, bệnh viện Phụ sản trung ương từ 1/1/2011 – 31/8/2014.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
-               Tất cả trẻ được sinh ra tại bệnh viện Phụ sản Trung ương có chẩn đoán siêu âm trước sinh và sau sinh được khám lâm sàng, Xquang có chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa đều được đối chiếu với chẩn đoán phẫu thuật hay chẩn đoán khi ra viện ở bệnh viện Việt Đức hoặc bệnh viện Nhi trung ương.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Trẻ dị tật bẩm sinh bị đình chỉ thai nghén có hội chẩn của trung tâm chẩn đoán trước sinh.
 2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu.
2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu:
-               Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung.
-               Các phương pháp chẩn đoán: siêu âm trước sinh, dấu hiệu lâm sàng, Xquang
 được đối chiếu với kết quả sau phẫu thuật và chẩn đoán xác định khi ra viện.
2.5. Xử lý số liệu:
Thu thập số liệu xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0.
Các phương pháp chẩn đoán (siêu âm trước sinh, khám lâm sàng, Xquang sau sinh) được so sánh với tiêu chuẩn vàng là chẩn đoán sau phẫu thuật để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của từng phương pháp. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Trong số 217 trẻ có các dấu hiệu nghi ngờ bất thường ở ống tiêu hóa dựa trên siêu âm trước sinh, khám lâm sàng, Xquang, có 131 (60,4%) trẻ dị tật ống tiêu hóa.
Cân nặng trung bình của trẻ trong nhóm nghiên cứu là 2648 ± 657 (g)
Tuổi thai trung bình của trẻ nhóm nghiên cứu là 37 ± 3 (tuần).
Trong số 131 trẻ dị tật ống tiêu hóa, tỷ lệ trẻ trai là 58% cao hơn trẻ gái (42%) với p= 0,06, không có ý nghĩa thống kê. 7/131 (5,3%) trẻ tử vong.
Trong số 131 trẻ dị tật ống tiêu hóa, siêu âm trước sinh đa ối có 39/131 (30,6%).
Bảng 1. Phân bố loại dị tật
Phân loại dị tật
Số trẻ
%
Tắc ruột
37
28,2
Tắc tá tràng
28
21,4
Dị tật hậu môn –trực tràng
27
20,6
Viêm phúc mạc phân su
20
15,3
Teo thực quản
13
9,9
Phình đại tràng do vô hạch bẩm sinh
6
4,6
Tổng cộng
131
100
Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu, tắc ruột là dị tật gặp với tỷ lệ cao nhất (28,2%). tắc tá tràng, di tật hậu môn trực tràng gặp với tỷ lệ thấp hơn và lần lượt là 21,4% và 20,6%. teo thực quản và phình đại tràng thấy tỷ lệ thấp nhất.
2. Giá trị của các phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa
Bảng 2. Giá trị của siêu âm trước sinh chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa
 
Chẩn đoán
Tổng cộng
Có dị tật
Không dị tật
Siêu âm trước sinh
Có dị tật
76
62
138
Không dị tật
55
24
79
Tổng
131
86
217
Độ nhạy:                                       58,0%
Độ đặc hiệu:                                 27,9%
Giá trị tiên đoán dương tính:       55,1%
Giá trị tiên đoán âm tính:            30,4%
Độ chính xác của phương pháp:  46,1%
Nhận xét: Siêu âm trước sinh trong chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa  có độ nhạy 58,02%, độ đặc hiệu 27,97%, độ chính xác 46,1%.
Bảng 3. Giá trị của siêu âm trước sinh đối với từng loại dị tật ống tiêu hóa
Loại dị tật ống tiêu hóa
Siêu âm trước sinh
Có DT
%
Không DT
%
Viêm phúc mạc phân xu
18
90,0
2
10,0
Tắc tá tràng
23
82,1
5
17,9
Tắc ruột
28
75,7
9
24,3
Teo thực quản
4
30,8
9
69,2
Dị Tật hậu môn –trực tràng
3
11,1
24
88,9
Phình đại tràng do vô hạch bẩm sinh
0
0
6
100
Nhận xét: Siêu âm trước sinh có giá trị phát hiện cao trong các loai dị tật: Viêm phúc mạc phân xu (90% ), Tắc tá tràng (82,1%), Tắc ruột (75,7%). Siêu âm trước sinh ít có giá trị trong chẩn đoán: Phình đại tràng do vô hạch bẩm sinh, Dị tật hậu môn –trực tràng, Teo thực quản.
Bảng 4. Giá trị của các triệu chứng lâm sàng.
 
Chẩn đoán
Tổng cộng
Có dị tật
Không dị tật
Triệu chứng lâm sàng
Có
106
33
139
Không
25
53
78
Tổng cộng
131
86
217
Độ nhạy:                                       80,9%
Độ đặc hiệu:                                  61,6%
Giá trị tiên đoán dương tính:         76,3%
Giá trị tiên đoán âm tính:              67,9%
Độ chính xác:                                73,3%
Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu dấu hiệu lâm sàng có giá trị cao trong chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa với độ nhạy 80,91% và độ đặc hiệu 61,63%, độ chính xác 73,3%
Bảng 5. Giá trị của Xquang
 
Chẩn đoán xác định
Tổng cộng
Có dị tật
Không dị tật
Xquang
Có
104
5
109
Không
27
81
108
Tổng cộng
131
86
217
Độ nhạy:                                         79,4%
Độ đặc hiệu:                                   94,2%
Giá trị chẩn đoán dương tính:        95,4%
Giá trị chẩn đoán âm tính:             75%     
Độ chính xác:                                85,3%
Nhận xét: Xquang  có giá trị cao trong chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa với độ nhạy 76,3%, độ đặc hiệu 94,2% và độ chính xác 85,3%.
Bảng 6. Giá trị của sự phối hợp các phương pháp đối với từng loại dị tật ống tiêu hóa
Dị tật
Phối hợp các phương pháp chẩn đoán
Tổng cộng
A
B
C
D
E
F
Teo thực quản
 
 
 
1
7,7%
9
69,2%
3
23,1%
13
100%
Tắc tá tràng
 
1
3,6%
 
19
67,8%
4
14,3
4
14,3
28
100%
Tắc ruột
 
 
 
 
3
8,1%
9
24,3%
25
67,6%
37
100%
Viêm phúc mạc phân su
 
 
 
1
5%
2
10%
17
85%
20
100%
Phình đại tràng
 
 
 
 
6
100%
 
6
100%
Dị tật hậu môn-trực tràng
22
81,5%
 
3
11,1%
 
2
7,4%
 
27
100%
Tổng cộng
22
16,8%
1
0,8%
3
2,3%
24
18,3%
32
24,4%
49
37,4%
131
100%
Ghi chú A: Lâm sàng, B: Xquang, C:  siêu âm trước sinh +lâm sàng, D: siêu âm trước sinh + Xquang, E: lâm sàng + Xquang, F: siêu âm trước sinh + lâm sàng + Xquang).
Nhận xét: tuỳ loại dị tật mà cần có sự phối hợp các phương pháp chẩn đoán, trong dị tật teo thực quản và phình đại tràng bẩm sinh, dấu hiệu lâm sàng và Xquang rất có giá trị chẩn đoán đúng 69,2% và 100%; trong tắc tá tràng siêu âm trước sinh và Xquang cho chẩn đoán đúng 67,8%; trong tắc ruột và viêm phúc mạc phân su cần cả 3 phương pháp cho chẩn đoán đúng lần lượt là: 67,6% và 85%; còn trong dị tật hậu môn –trực tràng chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng cho kết quả đúng 81,5%.
IV. BÀN LUẬN
            Trong nhóm nghiên cứu tỷ lệ trẻ trai là 58% cao hơn trẻ gái (42%). Cân nặng và tuổi thai trung bình ở trong nhóm  2648 ± 657 (g) và 37 ± 3 (tuần), thuộc nhóm ít có nguy cơ do đó thuận lợi cho phẫu thuật và hậu phẫu. Trong số trẻ bị dị tật ống tiêu hoá có  5,3% trẻ tử vong thường do kèm bệnh khác nặng như phù thai, tim bẩm sinh, đa dị tật. Mô hình dị tật ống tiêu hóa tại bệnh viện Phụ sản trung ương: tắc ruột có tỷ lệ cao nhất (28,2%), sau đó đến tắc tá tràng (21,4%) và dị tật hậu môn –trực tràng (20,6%), Megacolon chiếm tỷ lệ ít(4,6%). Tại Bệnh Viện Nhi Trung ương trẻ bị dị tật đường tiêu hóa chiếm 33,09% trong số trẻ bị dị tật. Trong các dị tật đường tiêu hóa phình đại tràng chiếm nhiều nhất (50,31%), không hậu môn (19,18%) [6]. Có thể do mô hình bệnh tật ở mỗi bệnh viện có sự khác nhau. Giá trị của siêu âm trước sinh trong nhóm nghiên cứu có độ nhạy (58,02%) và độ đặc hiệu (27,91%) thấp là do siêu âm trước sinh chỉ phản ánh được các dị tật ống tiêu hóa có sự thay đổi về hình thái giải phẫu ống tiêu hóa, còn các dị tật chưa làm thay đổi hình thái giải phẫu thì không phát hiện được. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng khoa phụ – sản bệnh viện Bạch Mai ở tuần thai 13-26 tuần trên 8 bệnh nhân dị tật hệ tiêu hóa, giá trị của siêu âm trong phát hiện dị tật hệ tiêu hóa (7/8) có độ nhạy (87,5%), độ đặc hiệu (100%), do trong nghiên cứu này loại bệnh ít (hẹp tá tràng, tràn dịch màng bụng, tắc ruột phân xu) [7]. Trong nghiên cứu của Carlos Noronha Nato và cộng sự siêu âm trước sinh trong chẩn đoán dị tật hệ tiêu hóa có độ nhạy 85,2% [8]. Bệnh viên Phụ sản trung ương là bệnh viện đầu ngành về sản-phụ khoa vì vậy sản phụ có thai bất thường được chuyển từ các bệnh viện khác đến nên các loại dị tật nhiều hơn. Siêu âm trước sinh có giá trị phát hiện cao trong các loại dị tật: viêm phúc mạc phân xu (90% ), tắc tá tràng (82,14%), tắc ruột (75,68%). Phương pháp chẩn đoán hình ảnh (Xquang: chụp bụng không chuẩn bị, chụp có cản quang) rất có giá trị trong chẩn đoán sớm sau sinh dị tật ống tiêu hoá với độ nhạy (76,33%), độ đặc hiệu (94,19%) cao. Siêu âm trước sinh và Xquang chỉ chẩn đoán được khi có thay đổi hình thái giải phẫu, khi có tắc hoàn toàn hay một phần ống tiêu hóa gây giãn ống tiêu hóa phía trên. Khám lâm sàng cũng có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 80,91% và độ đặc hiệu 61,63%.
V. KẾT LUẬN:
Siêu âm trước sinh có giá trị cao trong phát hiện dị tật ống tiêu hoá có thay đổi hình thái giải phẫu. Khám lâm sàng có giá trị trong phát hiện dị tật ống tiêu hoá có biểu hiện bên ngoài và giúp cho chỉ định chẩn đoán hình ảnh. Xquang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán dị tật, giúp cho các phẫu thuật viên biết vị trí tổn thương. Sự phối hợp siêu âm trước sinh, khám lâm sàng và Xquang sau sinh sẽ giúp chẩn đoán sớm dị tật ống tiêu hoá, giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật cho trẻ, đem lại hạnh phúc cho các gia đình và toàn xã hội.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.            Trần Văn Bảo (2004),“Dị dạng bẩm sinh”, Nhà xuất bản Y học Hà nội, tr 11-21, 182-219.
2.            Bệnh viện Nhi đồng 2 (2000),“ Sơ sinh Bệnh lý- Thủ thuật”, NXBYH chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, Tr 165-191.
3.            Dolk H et al (2010),“The prevalence of congenital anomalies in Europe”, Ady Exp Med Biol, 686, pp 349-364.
4.            Nguyễn Biên Thùy (2010),“Phân loại bất thường bẩm sinh thai nhi tại trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản trung ương”, Luận văn thạc sỹ Y học, trường đại học Y Hà nội.
5.            Trần Ngọc Bích, Vũ Thị Vân Yến, Đinh Phương Anh, Nguyễn Viết Tiến (2012), “Nghiên cứu tình hình dị tật bẩm sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện Phụ sản trung ương”, Y học thực hành, Bộ Y tế, số 3 (814), tr 130-133.
6.            Trần Ngọc Sơn, Trần Anh Quỳnh, Nguyễn Thanh Liêm (2007),“Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh”, Nhi khoa, Tổng hội Y học Việt nam, tập 15, số 2, tr 32-39.
7.            Nguyễn Việt Hùng (2006),“Xác định giá trị của một số phương pháp phát hiện dị tật bẩm sinh của thai nhi ở tuổi thai 13-26 tuần”, Luận án tiến sỹ Y Học, Trường đại học Y Hà nội.
8.            Carlos Noronha Nato et all (2009), “ Validation of ultrasound diagnosis of fetal anomalies at a specialist center”, Rev assoc Med Bras, 55(5), 541-6.
 
 
 
 

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BỤNG KẾT HỢP VỚI ĐƯỜNG QUA HẬU MÔN MỘT THÌ ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HOÁ

Email In
 
800x600
Normal 0 false false false EN-SG X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4 /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman",serif;}

 

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BỤNG KẾT HỢP VỚI ĐƯỜNG QUA HẬU MÔN MỘT THÌ ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HOÁ                                            

 

 

 

 
      Tạ Văn Tùng - Lê Tất Hải – Dương Văn Hùng và CS
Bệnh viện Nhi Thanh Hóa
TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo kết quả điều trị một thì  cho 87 bệnh nhân Hirschsprung bằng PTNS bụng kết hợp với đường qua hậu môn tại Bệnh Viện Nhi Thanh Hóa .
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 87 bệnh nhân bị bệnh Hirschsprung được PTNS bụng kết hợp đường mổ qua hậu môn một thì từ tháng 03/2008 – 30/9/2014. Có 67 nam (77%) và 20 nữ (23%), tuổi bệnh nhân từ 2 tháng – 12 tuổi. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, X quang và sinh thiết trực đại tràng trước và trong mổ. PTNS bụng được tiến hành bằng 3 troca. 
Kết quả: Trong 87 bệnh nhân mổ có 76 bệnh nhân vô hạch trực tràng (87,4%), 11 bệnh nhân vô hạch đại tràng sigmoid (12,6%). Thời gian mổ trung bình 145 phút. Không có tử vong trong và sau mổ, không phải chuyển mổ mở, rò miệng nối 02 (2,3%) mổ lại 1(1,1%) và hẹp miệng nối 1(1,1%). Chảy máu mổ lại 1 (1,1%) và nhiễm trùng vết mổ rốn 3 (3,4%), viêm đỏ quanh hậu môn 40/87(45,9%), bí đái sau mổ 1 (1,1%). Theo dõi 52 bệnh nhân sau mổ từ 3 – 24 tháng: Viêm ruột nhẹ điều trị nội có kết quả tốt 7(13,5%), són phân: ≥ 6 tháng có 18  (34,5%),  > 12 tháng 5 (9,6%) không són phân sau mổ 47(90,4%) .
Kết luận: Phẫu thuật nội soi kết hợp với đường qua hậu môn một thì là phẫu thuật an toàn có kết quả tốt trong điều trị bệnh Hirschsprung.
TO EVALUATE RESULTS OF LAPAROSCOPIC ABDOMINAL SURGERY IS ASSOCIATED A PULL THROUGH THE ANUS ONE STAGE TREATMENT OF HIRSCHSPRUNG IN THANH HOA PEDIATRIC HOSPITAL
ABSTRACT
   Objective: To report results of  treating one stage for 87 patients with Hirschsprung , s Diease (HD) by laparoscopic abdominal surgery associated with anal street at Children's Hospital of Thanh Hoa.
   Materials and Methods: Included 87 patients with (HD) laparoscopic surgery is associated a pull through the anus from 03/2008 – 30/9/2014. There are
67 male (77%) and 20 female (23%). Patients from age 2 months - 12 yeas old. The diagnosis based on clinical, radiological and confirmed by biopsy colon before and  in surgery. Abdominal laparoscopic surgery was conducted by three troca.
   Results: The aganglionic segment was located in the rectum in 76 patients (87,4%), in the sigmoid colon in 11 patients (12,6%). The average operating time 145 minutes. No deaths during and after surgery, no convert to open surgery,  anastomosis leak 02 patients
(2,3%) reoperation 1 (0,1%) and anastomosis stricture 1 patient (1,1%).  Bleeding one patient (reoperation 1,1%)  and wound infection umbilical three patients (3,4%), chronic redness around anus 40/87 (45,9%), urinary incontinence 1 patient (1,1%), obtain 52 postoperative patients from 3 – 24 month: Enterocolitis medical treatment with good results 11 patients (12,6%), fecal incontinence: ≤ 6 month 18 (34,5%), > 12 month 5 (9,6%) no fecal incontinence 47(90,4%).
  Conclusion: Laparoscopic surgery combined with pull through the anus one stage is safe with good results in the treatment of (HD).
   I. ĐẶT VẤN ĐỀ
      Bệnh Hichsprung (BH) là dị tật không có tế bào thần kinh ở đoạn cuối ống tiêu hóa, khá phổ biến ở trẻ em, tỷ lệ gặp 1/5000 trẻ mới sinh ở Hoa kỳ và Châu âu [2], [3]. Các kỹ thuật mổ điều trị bệnh thay đổi theo thời gian và ngày càng có hiệu quả tốt. Trước đây các kỹ thuật mổ theo đường bụng nhiều thì, Nay đã có nhiều kỹ thuật phẫu thuật một thì ra đời. 1994 Rigamonti lần đầu tiên trên thế giới sử dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) theo phương pháp Swenson, 1995 Georgeson áp dụng PTNS bụng kết hợp đường qua hậu môn theo phương pháp Soave để điều trị bệnh này và nhanh chóng được áp dụng rộng rãi. Tại Việt nam năm 1997 BV Nhi TƯ đã áp dụng phương pháp Georgeson, nhưng đến năm 2001 mới trở thành phẫu thuật thường qui để điều trị BH. Từ 3/2008 được sự giúp đỡ trực tiếp của GS-TS Nguyễn Thanh Liêm. Bệnh Viện Nhi Thanh Hóa đã tiến hành áp dụng phương pháp PTNS kết hợp với đường qua hậu môn một thì để điều trị cho 87 bệnh nhân Hichsprung.
      Mục đích  báo cáo này, chúng tôi  trình bày kết quả ứng dụng PTNS bụng kết hợp với đường qua hậu môn trong điều trị một thì cho BH tại Bệnh Viện Nhi Thanh Hóa.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
    1. Đối tượng nghiên cứu  Gồm 87 bệnh nhân bị BH được mổ theo phương pháp Georgeson từ 3/2008 - 30/09/2014. Tuổi từ 0-15 tuổi.
   2. Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân được theo dõi trên một mẫu bệnh án thống nhất. các thông tin nghiên cưú bao gồm: Tuổi, giới, biểu hiện lâm sàng, XQ, sinh thiết, vị trí vô hạch trước trong mổ, phương pháp - thời gian phẫu thuật, chiều dài đoạn ruột cắt bỏ, biến chứng trong - sau mổ , kết quả xa sau mổ.
- Chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị: dựa theo các tiêu chuẩn quốc tế Wingspread cải tiến: + Loại rất tốt: chủ động đại tiện hoàn toàn, hiếm khi có dây phân ra quần lót khi có các sang chấn. Không bị táo bón. Không phải dùng thuốc nhuận tràng. + Loại tốt: hiếm khi són phân trừ khi thực hiện các động tác gây sang chấn mạnh. Táo bón điều trị được bằng thuốc. + Loại trung bình: són phân từng lúc. Không chủ động khi đại tiện khi cấp bách, thường xuyên són phân lỏng hoặc táo bón cần phải thụt tháo. + Loại xấu: thường xuyên són phân hoặc dây phân hoặc táo bón chỉ đáp ứng với thụt tháo.
  - Kỹ thuật PTNS bụng kết hợp đường qua hậu môn 1thì: + Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, độn mông, gây mê nội khí quản, đặt sonde tiểu. + PTNS bụng: Bơm khí vào ổ bụng theo phương pháp mở của Hasson từ 8 – 10mmHg tùy theo huyết áp động mạch của bệnh nhân. PTNS tiến hành bằng 3 troca: Troca 10mm qua rốn cho đèn soi, 2 troca 5 mm qua hố chậu phải và hố chậu trái cho dụng cụ nội soi. Soi kiểm tra xác định chẩn đoán, đánh dấu vị trí đại tràng lành và đoạn đại tràng dự kiến cắt bỏ. Bóc tách trực tràng ở phía trước đến phía dưới nếp gấp phúc mạc, phía sau đến ngang mức xương cụt. Cắt mạc treo đại tràng sigmoid, một phần mạc treo đại tràng trái và động mạch sigmoid, giải phóng đại tràng đủ dài để hạ xuống hậu môn. + Thì hậu môn : Rạch niêm mạc hậu môn trên đường lược 0,5cm vòng quanh ống hậu môn. Tách niêm mạc khỏi cơ ống hậu môn phẫu tích lên cao 1,5cm, cắt thành trực tràng ở vị trí này để ra ngoài trực tràng đến nơi phẫu tích bằng nội soi bụng. kéo đại tràng qua ống hậu môn. Cắt bỏ đại tràng vô hạch và đại tràng giãn kém nhu động ngoài ổ bụng. Nối đại tràng lành với ống hậu môn cách đường lược 0,5 cm.
III.  KẾT QUẢ
 1. Giới, Tuổi: Bệnh nhân nghiên cứu bao gồm: 67 nam (77%), 20 nữ (23%), tỉ lệ nam/nữ: 3,4/1. Tuổi nhỏ nhất 02 tháng tuổi cao nhất 12 tuổi.
2. Triệu chứng lâm sàng: Chậm phân su 78 bệnh nhân chiếm 89,7%, táo bón phải thụt tháo 100%, Bụng chướng 36,8 %, Viêm ruột trước mổ 12,6%.
3. Hình ảnh Xquang: 100% bệnh nhân chụp đại tràng cản quang ở 2 tư thế thấy: Vô hạch trực tràng 76 bệnh nhân chiếm (87,4%), đại tràng sigmoid  12,6%.
  Sinh thiết trực tràng: Trước mổ 76 bệnh nhân thấy vô hạch thần kinh (87,4%). 11 không sinh thiết trước mổ (12,6%).
4. Vị trí vô hạch nhận thấy trong mổ:  77 bệnh nhân ở trực tràng (88,5%), 6 ở 1/3 dưới đại tràng sigmoid (6,9%), 4 ở 1/3 giữa đại tràng sigmoid chiếm (4,6%).
5. liên quan giữa chiều dài đoạn cắt bỏ và đoạn vô hạch: Chiều dài trung bình đoạn vô hạch 5,8 ± 1,6cm,  đoạn cắt bỏ trung bình là 26,3 ± 3,2cm.
6. Thời gian  mổ: Ngắn nhất 90 phút, dài nhất 200 phút. trung bình 145 phút.
7. Biến chứng sớm trong và sau mổ:  Không có tử vong, không phải chuyển mổ mở. Chảy máu chuyển mổ lại (1,1%), xì rò miệng nối 02 (2,3%) mổ lại 1 (1,1%) - 1 chuyển tuyến trên, nhiễm trùng vết mổ rốn 3 (3,4%), hẹp miệng nối 1 (1,1%), bí đái sau mổ 1(1,1%).
8. Thời gian nằm viện sau mổ:  8-10 ngày 57,5%, > 10 ngày 42,5%.
9.         Theo dõi sau mổ:  52 bệnh nhân kiểm tra sau mổ từ 3 - 24 tháng:
9.1. Số lần đại tiện và tình trạng hậu môn:  Đại tiện: > 6 lần 23/52 bệnh nhân (3-6 tháng sau mổ) 44,2%, 2-4 lần (12-24 tháng sau mổ) 35,5 %, bình thường 64,5%, không tự chủ: 0, Táo bón tồn tại: 0; Viêm da hậu môn 40/87 (45,9%).
    9.2. Són phân sau mổ: Són phân: ≥ 6 tháng có 18 bệnh nhân (34,6%). > 12 tháng 5 (9,6%), 47 bệnh nhân không són phân sau mổ (90,4%).
 9.3.Tình trạng viêm ruột sau mổ: Viêm ruột nhẹ điều trị nội có kết quả tốt 7(13,5%), không viêm ruột sau mổ 45 bệnh nhân (86,5%).
  9.4. Chức năng đại tiện theo tiêu chuẩn wingspread : Rất tốt 10 bệnh nhân 19,2%, tốt 33 (63,5%), trung bình 7 (13,5%), xấu 2/52 (3,8%) nay đã đỡ nhiều.
IV. BÀN LUẬN
 1. Một số đặc điểm của bệnh nhân nhóm nghiên cứu.
- Tuổi mổ: Trước đây BH được phẫu thuật trên 3 tuổi, trọng lượng > 10 kg, nhiều thì. Nay với tiến bộ của gây mê hồi sức, kỹ thuật, dụng cụ PTNS nên đã phẫu thuật sớm 1 thì ngay tuổi sơ sinh [12]. Chúng tôi đã áp dụng PTNS 1 thì cho bệnh nhân từ 2 tháng tuổi trở lên đạt kết quả tốt.
- Vị trí vô hạch: Trực tràng 88,5 %, trực tràng - đại tràng sigmoid 11,5%. Nguyễn thanh Liêm và CS thấy vô hạch: Trực tràng chiếm 42,5%, đại tràng sigmoid chiếm 54,4% và đại tràng trái chiếm 3% [4], [5]
 2. Một số vấn đề ứng dụng PTNS
- Chuẩn bị bệnh nhân: Thụt tháo sạch và chế độ ăn tốt [1,3].
- Vị trí đặt trocart: Chúng tôi đặt 3 trocart, không khâu treo bàng quang thấy không khó khăn trong phẫu tích trực tràng, điều này phù hợp với 1 số tác giả [7]. Georgeson có một số trường hợp đặt 4 trocart (1trên mu).
 3. Đánh giá kết quả điều trị sớm và lâu dài
- Tử vong sau phẫu thuật: Suita thấy tỉ lệ tử vong giảm dần theo thời gian từ 7,1% (1978 - 1982) xuống còn 3% (1998 - 2002) [17]. Đến nay, với tiến bộ của gây mê hồi sức, kỹ thuật và phương tiện phẫu thuật không có tử vong kể cả phẫu thuật một thì ở trẻ sơ sinh [8], [14]. Chúng tôi không có trường hợp nào tử vong.
- Viêm da quanh hậu môn: Chúng tôi có 46,5% bệnh nhân bị viêm da quanh hậu môn từ tuần thứ 2, thời gian viêm da trung bình là 3,7 ± 1,5 tuần (từ 2 đến 8 tuần), tương tự của Rintala và Wester.  Ali thấy 64,3% bị viêm da và khỏi sau phẫu thuật từ 8 đến 14 tuần [6]. Mức độ và thời gian viêm da tăng lên nếu trẻ không được chăm sóc tốt.
- Bục miệng nối: Là biến chứng nặng, chúng tôi gặp 02 ca rò bục miệng nối (2,3%) một bệnh nhân chuyển mổ cấp cứu làm hậu môn nhân tạo làm lại miệng nối, để mỏm thừa (cắt bỏ sau 3 tuần) hiện nay đại tiện rất tốt, một bệnh nhân nữ 22 tháng được chuyển tuyến trên. Chúng tôi nhận thấy do chăm sóc tiểu tiện và vùng hậu môn không tốt, do táo bón kéo dài, đại tràng giãn nhiều, miệng nối không cân xứng. Bục miệng nối trong PTNS chữa BH từ 2,5% - 7% đều phải làm hậu môn nhân tạo và phẫu thuật lại để hạ đại tràng [12], Nguyễn thanh Liêm 1% [14].
- Hẹp miệng nối:
Chúng tôi gặp 1 ca (1,1%)  chuyển tuyến trên. Tỉ lệ khác nhau giữa các tác giả: Sau phẫu thuật Swenson: 5,7% - 7,6% [10], [13]. Dronov PTNS 5,6% [9]. Rothenberg 6,7%. VTH Anh [1], Wulkan, Georgeson [12] không có hẹp miệng nối. Chúng tôi áp dụng triệt để việc nong hậu môn cho bệnh nhân sau phẫu thuật để phòng hẹp miệng nối, viêm ruột, giảm tình trạng cơ tròn không giãn.
- Viêm ruột: Tỉ lệ khác nhau giữa các tác giả: Sau phẫu thuật Duhamel từ 6% - 41,2% [8]; Vrsansky P: sau phẫu thuật Swenson từ 4% - 12%; Fortuna R.S., at al: sau phẫu thuật Soave từ 12% - 27% [11] . Chúng tôi gặp viêm ruột  13,5% được điều trị nội khoa,  Nguyễn thanh Liêm 9,5% [14].
- Chức năng đại tiện: + Số lần đại tiện/ngày tăng nhiều từ 3 tháng đầu sau mổ và giảm dần theo thời gian phù hợp với nhận xét của tác giả trong và ngoài nước .
+ Táo bón: 100% bệnh nhân của chúng tôi vào viện vì táo bón nhưng sau phẫu thuật không còn táo bón điều này tương tự của Antao B, et al.
+ Són phân: Chúng tôi gặp trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật  34,6%  sau 12 tháng còn 9,6% , Niramis 7,5% (sau 5 - 10 năm) xuống 4% (sau 10 - 15 năm) và không còn sau 15 - 20 năm, Nguyễn thanh Liêm 2% [14], VTH Anh [1] 21,1%. Tình trạng són phân đều giảm dần theo thời gian.  So và Niramis  nhận thấy: Sau phẫu thuật 5-15 năm vẫn còn bệnh nhân không kiểm soát đại tiện.
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 87 bệnh nhân Hirschsprung được phẫu thuật nội soi bụng kết hợp với đường qua hậu môn kết quả thu được cho thấy đây là phương pháp phẫu thuật an toàn và  hiệu quả có thể áp dụng tốt tại Bệnh Viện Nhi Thanh Hóa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Vũ Thị Hồng Anh (2012). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi Georgeson  có cải tiến điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh một thì ở trẻ em, luận án Tiến sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Bùi đức Hậu (2006). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật một thì qua đường hậu môn điều trị bệnh PĐTBS. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y khoa Hà nội.
3. Nguyễn thanh Liêm (2000). Bệnh Hirschsprung hay dị dạng vô hạch bẩm sinh của đường tiêu hóa.Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr 217-250.
4. Nguyễn Thanh Liêm, Bùi Đức Hậu (2003). Mổ chữa bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật nội soi. Ngoại khoa số 4. tr 14-17.
5. Nguyễn Thanh Liêm, Bùi Đức Hậu (2006). Kết quả bước đầu mổ chữa bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phãu thuật nội soi: Kinh nghiệm với 100 trường hợp. Y học Việt Nam số đặc biệt, tr 139-141.
TIẾNG ANH
6. Ali K.A.E. (2010). Transanal Endorectal Pull-through for Hirschsprung's Disease During the First Month of Life, Annal Pediatr Surg, 6 (2), pp. 81-88.
7. Antao B., Roberts J. (2005). Laparoscopic-assisted transanal endorectal coloanal anastomosis for Hirschsprung's disease.  J Laparoendosc Adv Surg Tech, 15 (1), pp. 75-79.
8. Chiengkriwate P., Patrapinyokul S., Sangkhathat S., et al. (2007). Primary pull-through with modified Duhamel technique: 1 institution's experience. J Pediatr Surg, 42 (6), pp. 1075-1080.
9. Dronov A.F., Smirnov A.N., Zalikhin D.V., et al (2009), "Video-assisted surgery of Hirschsprung's disease in children", Khirurgiia (Mosk), (6), pp. 50-53.
10. El-Hak N.A.G., El-Hemaly M.M., Negm E.H., et al. (2010). Functional outcome after Swenson's operation for Hirshsprung's disease.  Saudi J Gastroenterol, 16 (1), pp. 30-34.
Pediatr Surg, 39, pp. 345-351
11. Fortuna R.S., Weber T.R., Tracy T.F., et al. (1996). Critical  analysis  of  the  operative  treatment  of Hirsch sprung's disease, Arch  Surg, 131 (5), pp. 520-525.
12. Georgeson K.E., Cohen R.D., Hebra A., et al. (1999). Primary laparoscopic-assisted endorectal colon pull-through for Hirschsprung's disease: a new gold standard, Ann Surg, 229 (5), pp. 678-682.
13. Kouranloo J., Sadeghian N., Monfared M.K. (2003). Treatment and postoperative complication of 420 patients with congenital megacolon, Saudi Med J, 24 (S25-28), pp.
14. Liem N.T., Hau B.D., Quynh T.A., Anh V.T.H. (2009), Early and late outcomes of primary laparoscopic endorectal colon pull-through leaving a short rectal seromuscular sleeve for Hirschsprung disease, 44 (11), pp. 2153-2155.
15. Rehman Y, Emblem R., Bjørnland K (2005). Transanal resection of colon for Hirschsprung's disease, Tidsskriftet, 125 (17), pp. 2358-2359.
16. Saleh A.M., Hassan A. , Wesam A., et al. (2009). Hirschsprung's Disease: Early and Late Outcome after Correction by Transanal  Pull-through, Annals of Pediatric Surgery 5(1), pp. 27-30.
17. Suita S., Taguchi T., Leiri S. et al. (2005). Hirschsprung's disease in Japan: analysis of 3852 patients based on a nationwide survey in 30 years, J Pediatr Surg, 40 (1), pp. 197-201.
 
 

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH NANG ỐNG MẬT CHỦ TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA

Email In
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH NANG ỐNG MẬT CHỦ TẠI  BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA
Tạ Văn Tùng, Lê Tất Hải, Dương Văn Hùng, Phùng Đức Toàn,
 Dương Văn Thông, Đoàn Nam Hưng,
 Nguyễn Thành Thắng, Nguyễn Đình Vương
Bệnh viện Nhi Thanh Hóa
TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo kết quả điều trị 47 ca nang ống mật chủ (NOMC) bằng phẫu thuật nội soi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 47 bệnh nhân NOMC. Có 12 nam và 35 nữ, tuổi từ 2 tháng đến 12 tuổi. Chẩn đoán được khẳng định bằng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. 47 bệnh nhân được phẫu thuật bằng nội soi cắt nang nối ống gan chung với tá tràng  từ 10/2010 – 30/08/2014.
Kết quả: sau mổ 47 bệnh nhân: Tử vong 0, rò mật 0, nhiễm trùng đường mật 01, nhiễm trùng vết mổ 0,  áp xe tồn dư và dính ruột 0, bệnh nhân phải mổ lại 01,  Tai biến chảy máu phải phối hợp mổ mở 01. 47 bệnh nhân xuất viện an toàn.
Kết luận: Việc điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt nang OMC, nối ống gan chung với tá tràng là an toàn và có hiệu quả.
STADY ON THE APPLICATION TREATMENT OF CASES CHOLEDOCHAL CYST BY LAPROSCOPIC SURGERYIN THANH HOA PEDIATRIC HOSPITAL
ABSTRACT
Objective: Toreport out results of treatment of 47 cases choledochal cyst (CC) by laparoscopic surgery
Material andMethods: 47 patients including  12 male and 35 female, aged from 2 months old to 12 years old. Diagnosis is confirmed by clinical and diagnostic imaging. 47 patients underwent laparoscopic surgery complete cyst excision and bilioenteric anastomosis (hepaticoduodenostomy) from 10/2010 - 30/08/2014. 
Results: After surgery 47 patients: mortality 0, leaking bile 0, bile duct infection 01, no wound infection, no abscess and no intestinal adhesion , Bleeding 01 must be converted to open procedure. 47 patients stay at home with good:
Conclusion: Treatment with laparoscopic surgery for choledochal cyst (CC) excision and hepaticoduodenostomy is safe and effective.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
      Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt toàn bộ nang ống mật chủ nối (NOMC) mật ruột đã trở thành thủ thuật chung để điều trị bệnh này [11]. Được sự giúp đỡ của GSTS Nguyễn Thanh Liêm, từ tháng 10/2010 đến 30/08/2014 Bệnh viện Nhi Thanh Hoá đã tiến hành PTNS cho 47 bệnh nhân NOMC theo phương pháp cắt nang rồi nối ống gan chung với tá tràng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau:
 Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt NOMC nối ống gan chung với tá tràng để điều trị bệnh NOMC tại Bệnh viện Nhi Thanh Hoá.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 – Đối tượng nghiên cứu: - Gồm 47 bệnh nhân nhi: Tuổi từ 2 tháng - 12 tuổi, cả nam và nữ, được chẩn đoán là NOMC khi trên siêu âm OMC giãn trên 7mm.
     - Được mổ cắt NOMC nối ống gan chung với tá tràng bằng PTNS từ tháng 10/2010 đến 30/08/2014 tại Bệnh viện Nhi Thanh Hoá.
     -   Đối tượng không nằm trong diện nghiên cứu gồm: Giãn đường mật thứ phát do u, do sỏi, do teo đường mật ngoài gan, do u đầu tụy, u bóng Vater NOMC được mố mở nối nang - ruột.
2– Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 47 bệnh nhân  được mổ cùng một kíp phẫu thuật. Các bệnh án được làm theo một mẫu thống nhất. Các thông tin nghiên cứu gồm: Giới, tuổi, dấu hiệu lâm sàng, Kết quả  siêu âm và CT scanner gan mật trước và sau mổ, Ghi nhận quan sát trong mổ và kỹ thuật mổ. Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ các biến chứng trong và sau mổ.
Chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị: +Tốt: Diễn biến sau mổ tốt không có biến chứng. + Khá: Nhiễm trùng vết mổ, dò dịch mật điều trị nội khoa có kết quả tốt. +Xấu: Chảy máu, nhiễm trùng toác vết mổ, rò miệng nối, áp xe trong ổ bụng, mổ lại hoặc tử vong trong và sau mổ. Các kết quả này được so sánh với các kết quả của các tác giả khác.
 Kỹ thuật mổ
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa có độn lưng, được gây mê NKQ. Phẫu thuật viên đứng ở gữa 2 chân bệnh nhân.
* Bơm khí CO2 theo phương pháp bơm hơi mở của Hasson, duy trì áp lực khí ổ bụng từ 8 – 12mmHg tùy theo áp lực động mạch của bệnh nhân .
 * Vị trí và số lượng troca: Đặt 04 trocart: 1 trocart 10mm qua rốn cho đèn soi, 2 troca ở HSP và HST ngay phía trên rốn trên đường giữa đòn cho dụng cụ phẫu thuật, 1 troca ngay phía dưới mũi ức cho dụng cụ đỡ gan.
 * Kỹ thuật mổ nội soi: Sau khi  soi đánh giá thương tổn và tình trạng ổ bụng thì phẫu tích bóc tách túi mật, bóc NOMC khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Cắt bỏ phần nang phía trên: Nơi gianh giới hợp lại với nhau của ống túi mật và ống gan chung , phẫu tích nang và phần dưới nang đến ngay sát lỗ của ống mật tuỵ chung cặp clip hoặc khâu buộc phần tận cùng của nang ống mật chủ cắt nang phần trên clip hoặc nốt buộc. Giải phóng tá tràng đoạn D1 – D2, mở tá tràng theo chiều dọc ở đoạn giữa D2 và D1. Nối ống gan chung vào chỗ mở tá tràng 1 lớp mũi rời hoặc khâu vắt nếu đường kính ống gan chung >1cm.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Giới, tuổi:  trong 47 bệnh nhân NOMC được PTNS  có 12 nam chiếm tỉ lệ 25,5%, 35 nữ chiếm tỉ lệ 74,5%. Tuổi mổ thấp nhất 2 tháng, cao nhất 12 tuổi, lứa tuổi ≤ 5 tuổi gặp 32 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 68%, > 5 tuổi 15 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 32%.  Đường kính nang (trên siêu âm và CT scanner): Nhỏ nhất 19mm, lớn nhất 145mm, sỏi trong nang gặp 5/47 chiếm 10,6% bệnh nhân.
2.   Biểu hiện lâm sàng: Đau bụng dưới sườn phải 41 bệnh nhân chiếm 87,2%, sốt 17 bệnh nhân chiếm 36,2%, vàng da 21 bệnh nhân chiếm 44,7%, tam chứng cổ điển 7 bệnh nhân chiếm 14,9%.
3. Hình ảnh đường mật trên siêu âm và CT scanner
Nang OMC đơn thuần loại I [16] 38 ca chiếm 80,9%, NOMC phối hợp giãn đường mật trong gan loại IV [16] 9 ca chiếm 19,1%, sỏi trong nang 5 ca chiếm tỉ lệ 10,6%. Đường kính nang (trên siêu âm và CT scanner): Nhỏ nhất 19mm, lớn nhất 145 mm, kích thước nang từ 19mm – 50mm: 36 ca chiếm 76,6%, nang từ > 50mm – 145mm: 11 ca chiếm 23,4%.
4 . Phương pháp mổ và Thời gian mổ:
 47 bệnh nhân đều được PTNS cắt toàn bộ nang rồi nối ống gan chung với tá tràng ( nối OGC-TT), trong đó 45 bệnh nhân ( 95,7%) tiến hành thuận lợi.
 Thời gian mổ: Dài nhất 360 phút, ngắn nhất 100 phút, trung bình 168,6 phút.
 5. Kết quả sau mổ:
   5.1. Kết quả sớm sau mổ nội soi
Tử vong 0, rò miệng nối  0, áp xe tồn dư 0, bệnh nhân phải chuyển mổ mở 02 chiếm tỉ lệ 4,2% ( 1 ca chảy máu trong mổ do chạm vào tĩnh mạch cửa khi phẫu tích, 1 ca nang lớn ở bệnh nhân 2 tháng tuổi có tiền sử điều trị XHN), mổ lại 1 ca (2,1%) sau mổ 15 ngày do hẹp khít môn vị.
 Thời gian điều trị sau mổ trung bình 10 ngày. 47 BN đều xuất viện an toàn.
      5.2. Kết quả xa sau mổ nội soi
Theo dõi sau mổ 3 tháng đến 4 năm bằng khám lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm sinh hóa máu ở 43 bệnh nhân: Có 42 bệnh nhân bình thường chiếm 97,7%, 1 ca nhiễm trùng đường mật chiếm 2,3% điều trị nội khoa có kết quả.
IV. BÀN LUẬN
-  NOMC là bệnh lý bẩm sinh gặp nhiều ở trẻ em  các nước Châu Á [1,8,12]. Thống kê của chúng tôi 68%  trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, tỉ lệ nữ/nam là 3,4 nữ/1nam, Nguyễn Đình Chiến [1] là  3,8 nữ /1 nam, Nguyễn Thanh Liêm [7]  1 nữ/3,4 nam.
-  Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là đau bụng dưới sườn phải  87,2%, của Nguyễn Thanh Liêm [6] là 96,4%, của Trần Bình Giang [2] 100%. Các dấu hiệu khác theo kết quả của chúng tôi: sốt 17 bệnh nhân chiếm 36,2%, vàng da 21 bệnh nhân chiếm 44,7%, tam chứng cổ điển 7 bệnh nhân chiếm 14,9%.
Chẩn đoán hình ảnh 100% các ca đều được siêu âm và 90% các ca được chụp CT scanner gan mật, kết quả đều cho thấy loại nang kích thước nang tương tự tổn thương thấy trong mổ. Như vậy  chẩn đoán hình ảnh là phương tiện chủ yếu xác định NOMC. Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Trần Bình Giang [2].
- Điều trị:  47 bệnh nhân NOMC được PTNS cắt nang rồi  nối ống gan chung với tá tràng, các nang đều thuộc loại I và loại IV theo phân loại của Todani [16]. Việc cắt NOMC nối ống gan chung với tá tràng để dẫn lưu mật vào tá tràng diễn ra thuận lợi. Đối với OGC 1cm thì khâu vắt cả mặt trước và sau bằng chỉ PDS hoặc vicryl 5.0. Trong phẫu thuật phẫu tích nang là một thì khó chúng tôi trung thành kỹ thuật tỉ mỉ, nhẹ nhàng, kiên trì đi sát vào thành nang [6], tách nang khỏi động mạch gan bên trái và tĩnh mạch cửa phía sau. Những trường hợp dính nhiều ở phía sau, sau khi bóc mặt trước – mặt trái nang chúng tôi mở nang phía trước và 2 bên để nhìn rõ mặt sau rồi tiếp tục phẫu tích [6,12, 14].
  Chúng tôi chuyển mổ mở 2 ca chiếm tỉ lệ 4,2%: 01 ca tổn thương nhẹ tĩnh mạch cửa do khi bóc tách nang lớn 145mm, mặc dù đã phẫu tích cắt mặt trước nang và 2 bên nhưng do nang dính và mủn, nhiều mạch tân tạo nên khi đốt cầm máu móc điện chạm vào thành tĩnh mạch cửa gây chảy máu  được xử trí cầm máu nội soi không kết quả và chuyển mổ mở  khâu cầm máu ngay, 1 ca nang lớn ở bệnh nhân 2 tháng tuổi (có tiền sử điều trị XHN) do phẫu trường mổ hẹp các bệnh nhân đều xuất viện an toàn sau mổ. 45 ca còn lại được cắt nang, nối ống gan chung với tá tràng hoàn toàn bằng nội soi trong ổ bụng thuận lợi. Tỉ lệ chuyển mổ mở của Nguyễn Thanh Liêm [7] là 1,3%, của Hong là 12,9% [10].
Kết quả điều trị sau mổ
   Kết quả sau mổ 47 bệnh nhân của chúng tôi: Rò miệng nối 00, viêm phúc mạc sau mổ - áp xe tồn dư và tắc-dính ruột  00, , nhiễm trùng vết mổ 00, Hẹp miệng nối 00, bệnh nhân phải mổ lại 01(2,1%), bệnh nhân tử vong 00, bệnh nhân mổ nội soi chuyểnmổ mở 02 do chạm móc điện vào tĩnh mạch cửa  khi phẫu tích nang và do phẫu trường hẹp, nhiễm trùng đường mật 01(2,1%), Viêm dạ dày do trào ngược 00. Những tai biến trên đều có nêu trong báo cáo của các tác giả khác: Nguyễn Thanh Liêm [7] Rò miệng nối 2,6%, viêm phúc mạc sau mổ 0,6% - áp xe tồn dư 1,3%, nhiễm trùng đường mật 2,6%, Viêm dạ dày do trào ngược 7,1%,  Hẹp miệng nối 1,9%, bệnh nhân phải mổ lại 00%, bệnh nhân tử vong 00%, Phạm Duy Hiền [4] lần lượt là: 1,7% - 2,6% - 3% - 5,1% - 0,9% - 0% - Phối hợp mổ mở 2,6% - rò tụy 1,7%. Kết quả sau mổ nội soi cắt nang nối ống gan chung- hỗng tràng của Hong [10]: Rò miệng nối 3,2%, viêm phúc mạc sau mổ - áp xe tồn dư 2,56%, Phối hợp mổ mở 12,9%, rò tụy 3,2%. Shimotakahara, et al, nhận thấy viêm dạ dày do trào ngược ở 4/12 bệnh nhân cắt nang rồi nối ống gan chung – tá tràng chiếm tỉ lệ 33,3% và gợi ý của họ là: Nối ống gan chung – tá tràng không phải là lý tưởng cho việc tạo hình đường mật trong điều trị NOMC [15]. Ono et al kết luận:  Cắt bỏ toàn bộ nang sớm và tạo hình đường mật có tiên lượng tuyệt vời. Theo dõi lâu dài vì sự phát triển ác tính là cần thiết đặc biệt ở bệnh nhân có sự giãn đường mật trong gan đang diễn ra hoặc sỏi mật [13].
  Thời gian trung tiện lại sau mổ là  36-48 tiếng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả. Thời gian bệnh nhân nằm viện trung bình sau mổ của chúng tôi là 10 ngày, của Nguyễn Thanh Liêm [6] là 7,43 ngày, của Hong [10] là 8,6 ngày.
  43 bệnh nhân (bảng 2) được kiểm tra lại sau mổ thời gian từ 3 tháng - 2 năm bằng lâm sàng, siêu âm gan mật, xét nghiệm huyết học và sinh hóa thấy: Có 01 bệnh nhân (2,1%) nhiễm trùng đường mật. 42 bệnh nhân (97,1%) còn lại thấy:Hiện tượng dính ruột 00, tắc mật 00, tạo sỏi đường mật 00, hẹp miệng nối 00. Siêu âm dường mật trong ngoài gan bình thường, các chỉ số xét nghiệm bình thường. Chúng tôi chưa soi dạ dày cho các bệnh nhân này để xác dịnh có viêm loét dạ dày tá tràng hay không vì các bệnh nhân này không có dấu hiệu của hội chứng dạ dày tá tràng trên lâm sàng sau mổ.
V.  KẾT LUẬN
   - Qua nghiên cứu 47 bệnh nhân NOMC bằng PTNS thấy: Việc điều trị cắt NOMC nối ống gan chung với tá tràng  bằng PTNS là thuận lợi, an toàn và có hiệu quả điều này phù hợp với nhận xét của các tác giả [9, 11]. Có thể áp dụng tốt kỹ thuật này tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu trong nước :
1. Lê Đình Chiến, Nguyễn thanh Liêm (2000): Đánh giá kết quả điều trị UNOMC ở trẻ em bằng phương pháp cắt nang và nối mật ruột kiểu  Roux –en-Y. Kỷ yếu công trình NCKH Hội Nhi khoa toàn quốc lần thứ 17, NXB Y Học, Hà nội, tr 542 – 547.
2. Trần bình Giang ( 2006 ): Điều trị cắt bỏ nang OMC qua soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức. YHTH (số 5 ,tập 542), tr 221 – 227.
3. Phan Thị Hiền, Nguyễn Gia Khánh, Nguyễn Thanh Liêm (2000): Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và siêu âm chẩn đoán giãn ống mật chủ ở trẻ em. Tạp chí Y học thực hành số 391, tr 218-221.
4. Phạm Duy Hiền (2011): nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh nang ống mật chủ. Luận án tiến sỹ Y Học. Học Viện Quân Y Hà Nội.
5. Nguyễn Thanh Liêm ( 2000 ): Giãn đường mật bẩm sinh. Phẫu thuật tiêu hoá trẻ em. NXB Y Học, Hà nội, tr 330 – 337.
6. Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Dũng, Trần Ngọc Sơn ( 2008 ): Điều trị NOMC bằng phẫu thuật nội soi cắt nang và nối ống gan chung với tá tràng. Ngoại khoa ( số 1, tập 58 ),tr 1 – 5.
7. Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền, Lê Anh Dũng, Trần Ngọc Sơn. (2010): Điều trị NOMC bằng phẫu thuật nội soi cắt nang, nối ống gan chung với tá tràng. YHTH (705) số 2, tr 19 – 22.
8.  Trương Nguyễn Uy Linh, Nguyễn kinh Bang, Đào trung Hiếu (2008): Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao mật ruột trong điều trị NOMC ở trẻ em. Chuyên đề  Ngoại  Nhi,Y Học TP. Hồ Chí Minh tập 12, 411-419
Tài liệu ngoài nước:
9. Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M, et al. (1995): Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment. Surg Laparosc Endosc.5(5): 354-8.
10. Hong L, Wu Y, Yan Z, et al. (2008): Laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: a case review of 31 patients. Eur J Pediatr Surg.18(2): 67-71.
 11. Liem NT (2013): Laparoscopic surgery for choledochal cysts. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 20(5):487-91.
12. Miyano T. and  Yamataka A. (2003): Congenital biliary dilatation (choledochal cyst). Newborn surgery (second edition ), Arnold Group London, p 589 – 601.
13.  Ono S, Fumino S, Shimadera S, Iwai N. Long-term outcomes after hepaticojejunostomy for choledochal cyst: a 10- to 27-year follow-up. J Pediatr Surg. 2010 Feb;45(2):376-8
14.  Ơ Neill J. A. (2006 ): Choledochal cyst. Pediatric surgery(sixth edition, volum two).  Printed in USA, p 1620 – 1634.
15. Shimotakahara A, Yamataka A, Yanai T, Kobayashi H, Okazaki T, Lane GJ, Miyano T. Roux-en-Y hepaticojejunostomy or hepaticoduodenostomy for biliary reconstruction during the surgical treatment of choledochal cyst: which is better?   Pediatr Surg Int. 2005 Jan;21(1):5-7.
16.  Todani T., Watanabe Y., Toki A.(2003):Classification of congenital biliary cystic disease: special refrence to type Ic and IVa cyst with primary ductal stricture , Hepatobiliary pancreat surg 10 (5), p 340-344.
 
 
 
 

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CÓ BIẾN CHỨNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIÊN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH

Email In
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CÓ BIẾN CHỨNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIÊN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH
Phan Xuân Cảnh, Phạm Văn Phú, Hàn Cảnh Định,
Võ Xuân Thành, Nguyễn Văn Phiên
Bệnh viện ĐK tỉnh Bình Định
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa (RT) có biến chứng ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định
Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả
Kết quả:Từ 12/2012 đến 02/2014 chúng tôi có 63 bệnh nhi viêm RT có biến chứng được phẫu thuật nội soi (PTNS), 2 ca phải chuyển mổ mở. Tuổi trung bình9±3,5 (3-15tuổi). Thời gian phẫu thuật trung bình: 60,1±18,9 phút (35-125 phút). Thời gian nằm viện trung bình: 6,9±1,4 ngày (5-16 ngày). Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ 3 ca (4,9%), tắc ruột sau mổ 1 ca (1,6%), áp xe tồn lưu: 2 ca (3,3%). Kết quả sau mổ: Tốt (90,2%), Khá (6,5%), Xấu (3,3%)
Kết luận:PTNS điều trị viêm RT có biến chứng ở trẻ em là an toàn và khả thi. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột, áp xe tồn lưu sau mổ thấp hơn so với mổ mở. Tuy nhiên, PTNS không thể thay thế được cho mổ mở trong một số trường hợp viêm RT có biến chứng.
Từ khóa:viêm ruột thừa có biến chứng, phẫu thuật nội soi
ABSTRACT
Methods: Perspective study from 12/2012-02/2014
Results:We had 63 patients complicated appendicitis, 61 cases was treated by lapparoscopic appendectomy, conversion traditional operation was 2 cases. Mean ages was:9±3.5 (3-15years). Mean operating time was: 60.1±18.9 minutes (35-125 minutes). The average length of hospital stay: 6.95± 1.4 days (5-16 days). Potstoperative complication composed:wound infection  3 case (4.9%), adhesives bowel obstruction 1 case (1.6%), intraabdominal abscess 2 cases (3.3%). Postoperative result: good (90.2%), enough (6.5%), bad (3.3%)
Conclusion:Laparoscopy treats comlicated appendicitis in children is safety and possibility. Index of wound infection, adhesives bowel obstruction, intraabdominal abscess is lower indexs of traditional operation. However, laparoscopic appendectomy cant replace open appendectomy in some cases complicated appendicitis.
Keyword:complicated appendicitis, laparoscopy
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em. MặText Box: Tác giả liên hệ: Ths.Bs.CkI. Phan Xuân Cảnh - Khoa Ngoại Tổng Hợp, BVĐK tỉnh Bình Định DĐ: 0979710777 Email: 
 <script language='JavaScript' type='text/javascript'>
 <!--
 var prefix = 'mailto:';
 var suffix = '';
 var attribs = '';
 var path = 'hr' + 'ef' + '=';
 var addy12549 = 'canhbacsy1212' + '@';
 addy12549 = addy12549 + 'gmail' + '.' + 'com';
 document.write( '<a ' + path + '\'' + prefix + addy12549 + suffix + '\'' + attribs + '>' );
 document.write( addy12549 );
 document.write( '<\/a>' );
 //-->
 </script><script language='JavaScript' type='text/javascript'>
 <!--
 document.write( '<span style=\'display: none;\'>' );
 //-->
 </script>Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
 <script language='JavaScript' type='text/javascript'>
 <!--
 document.write( '</' );
 document.write( 'span>' );
 //-->
 </script>c dù tỷ lệ tử vong đã giảm xuống đáng kể trong những năm gần đây nhưng tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc (VPM) vẫn còn cao[5]. Ở Mỹ, thống kê ở 30 bệnh viên Nhi tỷ lệ viêm RT có biến chứng thủng ở trẻ em từ 20-76%[6][7]. PTNS điều trị viêm RT với nhiều ưu điểm: quan sát được toàn bộ ổ bụng, phục hồi lưu thông ruột sớm, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ, thẩm mỹ…[1]. Vì vậy, PTNS cắt RT đang dần trở nên phổ biến trong viêm RT ở trẻ em[6][9]. Tuy nhiên, vẫn còn quan điểm khác nhau về vai trò PTNS trong trường hợp viêm RT đã có biến chứng ở trẻ em. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, PTNS điều trị viêm RT cấp ở trẻ em đựợc triển khai từ tháng 3/2008. Hiện nay, PTNS được ứng dụng trong phần lớn trường hợp viêm RT có biến chứng ở trẻ em. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa có biến chứng ở trẻ emtại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định
TỔNG QUANTÀI LIỆU
Diễn tiến và biến chứng của viêm ruột thừa[6][7]
Viêm RT chưa có biến chứng:viêm khu trú và RT chưa vỡ do hoại tử (viêm cấp sung huyết, viêm mủ). Có thể có ít dịch phản ứng ở túi cùng Douglas
Viêm ruột thừa có biến chứng:
-Viêm phúc mạc khu trú:diễn ra sau khoảng 24h của bệnh, viêm hoại tử một phần gây thủng thành RT nhưng dịch và mủ còn khu trú ở một khoang ổ bụng
-VPM toàn thể: giai đoạn trễ hơn, ổ bụng dơ, nhiều dịch mủ đục, giả mạc
-Áp xe ruột thừa:viêm RT đã vỡ nhưng được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc lại hoặc do đám quánh RT diễn tiến áp xe hóa tạo thành một khối chứa mủ, phần ổ bụng còn lại thì sạch
-Đám quánh ruột thừa: RT bị viêm nhưng được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc lại. Nhờ sức đề kháng của bệnh nhân tốt và đã dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt. Đám quánh ruột thừa ít xảy ra ở trẻ < 5 tuổi
Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ thì việc chẩn đoán viêm RT thường khó khăn do khả năng hợp tác của trẻ kém. Do đó nhiều trường hợp trẻ nhập viện khi viêm RT đã có biến chứng. Ở Mỹ, tỷ lệ viêm RT có biến chứng thủng ở trẻ em từ 20-76% , ở trẻ <5 tuổi tỷ lệ này chiếm hơn 82%[6][7].
Điều trị [6][7][9]
Phẫu thuật cắt RT là tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm RT. Có 2 phương pháp đó là: mổ mở kinh điển và PTNS cắt RT
Vai trò của PTNS trong trường hợp viêm RT có biến chứng [1][2][4]
Ưu điểm:Dễ dàng quan sát khắp ổ bụng, nhìn thấy rõ các vị trí đọng mủ và giả mạc nên dễ dàng làm sạch và ít bỏ sót. Ít tổn thương các quai ruột nên thời gian tái lập nhu động ruột và trung tiện sớm. Vết mổ nhỏ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, tính thẩm mỹ cao. Giảm các biến chứng như; áp xe tồn lưu, áp xe thành bụng, viêm phúc mạc sau mổ. Thời gian hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, giảm đau sau mổ. Thời gian nằm viện ngắn, sớm trở lại cuộc sống bình thường.
Hạn chế: Trong trường hợp các quai ruột chướng nhiều sẽ làm giảm thể tích ổ phúc mạc, làm hạn chế thao tác và dễ tổn thương các quai ruột do dao điện. Khi có giả mạc nhiều hoặc dính nhiều thì bóc tách gỡ dính rất khó khăn gây kéo dài thời gian mổ
Vì vậy, vẫn còn quan điểm khác nhau về vai trò PTNS trong trường hợp viêm RT có biến chứng ở trẻ em do: khó khăn về kỹ thuật bóc tách, xử trí gốc RT hoại tử, rửa bụng và bóc tách giả mạc khó khăn, thời gian mổ kéo dài, áp xe tồn lưu do rửa bụng không hiệu quả [4][9].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán và PTNS điều trị viêm RT có biến chứng tại BV đa khoa tỉnh Bình Định từ 12/2012 đến 02/2014
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả
Phương tiện: Hệ thống trang thiết bị và dụng cụ PTNS của KARL-STORZ
Kỹ thuật tiến hành
Phương pháp gây mê:Gây mê nội khí quản, hô hấp có kiểm soát và có máy theo dõi các chỉ số: mạch, huyết áp, Sp02, khí CO2 trong thì thở ra
Kỹ thuật đặt trocart và bơm hơi ổ phúc mạc[1][3][6]
-Bệnh nhân đựợc đặt ở tư thế nằm ngữa, đặt sonde tiểu để làm xẹp bàng quang
-Đặt trocart đầu tiên 10mm ( hoặc 6mm) ở rốn theo nguyên tắc Hasson
-Tiến hành bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực: trẻ 10 tuổi 10-12mmHg. Tốc độ bơm trung bình 1-2lít CO2/phút
-Đặt 02 trocart 5mm (hoặc 3mm) ở 2 hố chậu dưới sự quan sát của camera
-Sau khi bơm hơi đủ áp lực, chuyển bệnh nhân qua tư thế đầu thấp, nghiêng (T) nhằm bộc lộ vùng mổ ở hố chậu (P). Quan sát tình trạng ổ phúc mạc.
Kỹ thuật cắt RT[3][6]: Chúng tôi hút dịch viêm mủ trước khi ổ phúc mạc có nhiều dịch mủ. Sau đó cầm máu và cắt mạc treo RT bằng đốt điện, làm nơ chỉ ở ngoài đưa vào ổ phúc mạc siết buộc khoá, dùng kéo cắt ruột thừa. RT được bỏ vào túi và đưa ra ngoài qua lỗ trocar rốn.Rửa ổ phúc mạc bằng dung dịch NaCl 9‰, hút sạch dịch. Đặt ống dẫn lưu sau mổ. Lấy các trocart và đóng các lỗ trocart
Đánh giá kết quả điều trị
-Tốt: diễn tiến trong và sau mổ tốt, không sốt sau mổ, đau vết mổ ít, trung tiện sớm, hồi phục nhanh, vết mổ khô và không có các biến chứng sau mổ
-Khá: diễn tiến trong mổ tốt, vết mổ tụ máu, ứ dịch hay nhiễm trùng đáp ứng điều trị tốt. Liệt ruột sau mổ kéo dài hoặc áp xe ồn lưu nhưng điều trị nội khoa đáp ứng tốt
-Xấu: bị tai biến trong mổ hoặc bị các biến chứng bục mỏm ruột thừa, dò manh tràng, áp xe tồn lưu, áp xe thành bụng, tắc ruột cần can thiệp ngoại khoa
Tái khám: Hẹn bệnh nhân tái khám sau 2, 4 tuần
Xử lý số liệu: Trên phần mềm thống kê SPSS 16.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 15 tháng từ 12/2012-02/2014 chúng tôi có 63 bệnh nhi viêm RT có biến chứng được PTNS, có 2 trường hợp thất bại phải chuyển mổ mở trong mổ.
Đặc điểm chung:
-Tuổi trung bình:9 ± 3,5 ( nhỏ nhất 3 tuổi, lớn nhất 15 tuổi). Phân bố tuổi:≤ 5 tuổi (27,9%), 6-10 tuổi (39,3%), 11-15 tuổi (32,8%)
-Triệu chứng lâm sàng:
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng
N
Tỷ lệ
Sốt
37
60,7%
Đau bụng
61
100%
Nôn
4
6,5%
Nhận xét:Triệu chứng đau bụng gặp ở tất cả bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu
-Thời điểm phẫu thuật: thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đến lúc phẫu thuật là 2,7 ± 0,9 ngày (ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 5 ngày)
 Phẫu thuật:
-Thời gian phẫu thuật trung bình: 60,1±18,9 phút (35 - 125 phút)
Bảng 2: Thời gian mổ và tổn thương RT trong mổ
Chẩn đoán sau mổ
Trường hợp (n/%)
Thời gian mổ(phút)
Viêm phúc mạc toàn thể
20 (32,8%)
74,8 ± 15 (55-125)
Viêm phúc mạc khu trú
35(57,4%)
46,7 ± 6,4 (35-65)
Áp xe ruột thừa
6(9,8%)
89,2±7,4 (80-100)
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật ở nhóm viêm phúc mạc toàn thể và áp xe ruột thừa cao hơn ở nhóm viêm phúc mạc khu trú
-Kỹ thuật mổ: 59 trường hợp (96,7%) buộc RT bằng nơ Roeder, 2 (3,3%) trường hợp phải khâu gốc RT vì RT viêm hoại tử sát gốc
-Chuyển mổ mở: có 2 trường hợp phải chuyển mổ mở do áp xe RT các quai ruột dính nhiều tạo thành khối, chảy máu, hoại tử sát gốc RT không thể giải quyết bằng PTNS ( chiếm 3,3%)
-Dẫn lưu ổ phúc mạc: có 53 ca (87%) đặt dẫn lưu sau mổ. Trong đó, 51 ca đặt dẫn lưu ở Douglas và 2 trường hợp đặt dẫn lưu ở hố chậu phải do có khâu gốc RT. Phẫu thuật viên đánh giá ổ phúc mạc sạch sau khi hút và rửa ổ phúc mạc nên không cần dẫn lưu trong 8 trường hợp còn lại (chỉ VPM khu trú)
-Biến chứng trong mổ: không trường hợp nào có biến chứng trong mổ
Hậu phẫu:
-Thời gian hồi phục sau mổ: 2,4± 0,6 ngày (1,5 - 4 ngày),(trừ 1 trường hợp tắc ruột và 2 trường hợp áp xe tồn lưu sau mổ)
-Thời gian nằm viện trung bình: 6,95 ± 1,4 ngày (5 -16 ngày)
-Biến chứng sau mổ:
Bảng 3: Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ
Trường hợp (%)
Nhiễm trùng vết mổ
3 (4,9%)
Tắc ruột sau mổ
1 (1,63%)
Áp xe tồn lưu
2 (3,3%)
Nhận xét: Tỷ lệ gặp biến chứng chung sau mổ là 9,8%. Trong đó, 2 trường hợp apxe tồn lưu phải mổ lại, 1 giải quyết bằng PTNS và 1 phải mổ mở chiếm 3,3%. Trường hợp tắc ruột sau mổ được điều trị nội khoa bảo tồn
-Kết quả sau mổ: Tốt (90,2%), Khá (6,5%), Xấu (3,3%)
BÀN LUẬN
Tuổi: Tỷ lệ bệnh nhi phân bố khá đều ở các nhóm tuổi, không có nhóm tuổi nào chiếm ưu thế. Theo y văn: đỉnh cao của tuổi viêm ruột thừa là từ 12-18 tuổi [6][7].
Đặc điểm lâm sàng:Tất cả bệnh nhi đều có triệu chứng đau bụng. Theo y văn, trẻ viêm RT thường khởi đầu với đau bụng quanh rốn hoặc hố chậu phải [5][6][7]. Lưu ý, trẻ < 5 tuổi đau bụng thường rất mơ hồ nên gia đình thường cho trẻ nhập viện trễ khi đã có biến chứng[4][5][6].
Trong nghiên cứu của chúng tôi 60,7% trẻ có sốt. Theo y văn trong viêm RT cấp trẻ thường chỉ sốt nhẹ, khi trẻ có sốt cao 39-40oc cần nghĩ đến viêm RT đã có biến chứng thủng[6][7].
Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đến lúc phẫu thuật là 2,7 ± 0,9 ngày. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác: (2,5 ± 1,3 ngày)[9], (2,3 ± 1,7 ngày)[8]. Theo Stephen E, Kurt D ruột thừa viêm thường sẽ vỡ sau 24-48h từ khi khởi đầu triệu chứng [7].
Vì vậy, khi bệnh nhi có đau bụng kèm sốt, nhất là trẻ < 5 tuổi chúng ta cần thăm khám kỹ để phát hiện sớm viêm RT, tránh bỏ sót. Vì ở trẻ < 5 tuổi tỷ lệ viêm phúc mạc RT lên tới 82% [6][7], và nguy cơ viêm phúc mạc RT ở nhóm tuổi này cao hơn 1,7 lần so với trẻ lớn [5] .
Đặc điểm phẫu thuật:
-Qua bảng 2 thấy, thời gian phẫu thuật kéo dài ở nhóm áp xe RT (89,2 phút). Điều này là do khi RT viêm đã tạo khối áp xe trong ổ phúc mạc sẽ gây khó khăn khi bóc tách và phá bỏ khối áp xe. Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là:60,1±18,9 phút. Theo Trần Thanh Trí là: 99,8±28,5 phút[9],Trần Ngọc Sơn là: 74±22,6 phút[8]. Theo Shawn D, viêm RT có biến chứng thời gian PTNS khoảng > 60 phút, trong tay những phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm thời gian mổ trung bình là 50 phút[6]. Thời gian mổ của chúng tôi có ngắn hơn so với các tác giả, có lẽ nghiên cứu của các tác giả ở thời điểm mới triển khai PTNS VPM ruột thừa, còn chúng tôi chọn lựa ở thời điểm đã có một thời gian dài ứng dụng PTNS VPMRT ở trẻ em. Những trường hợp viêm RT có biến chứng ở trẻ em tại bệnh viện Bình Định đều do các phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ, và số liệu của chúng tôi còn ít nên có sự khác biệt.
-Chúng tôi có 59 (96,7%) trường hợp được buộc gốc RT bằng nơ Roeder, có 2 bệnh nhi viêm RT hoại tử sát gốc chúng tôi phải khâu mũi chữ X ở gốc RT (chiếm 3,3%). Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu là 3,3%. Theo tác giả Trần Thanh Trí là 5,6%[9]. Theo Shawn.D với 8 năm kinh nghiệm trong PTNS, tỷ lệ chuyển mổ mở trong viêm RT có biến chứng ở trẻ em khoảng 1% [6].
-Chúng tôi có 87% được dẫn lưu ổ phúc mạc sau mổ, ống được rút sau 24-48h, những bệnh nhi có khâu gốc RT thì thời gian để ống dẫn lưu khoảng 5 ngày. Tỷ lệ này theo Trần Thanh Trí là 96,3%[9]. Tùy theo tình trạng ổ phúc mạc trong lúc mổ mà phẫu thuật viên quyết định vị trí, số lượng ống dẫn lưu sau mổ. Những trường hợp VPM khu trú, ít dịch viêm mủ, sau khi súc rửa ổ phúc mạc và hút sạch dịch chúng tôi không đặt ống dẫn lưu.
-Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi là 6,95±1,4 ngày. TheoTrần Ngọc Sơn thời gian nằm viện sau PTNS viêm RT có biến chứng là 6,1 ngày, sau mổ mở là 6,2 ngày, không có sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa PTNS so với mổ mở [8].
Biến chứng sau mổ:
-Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 4,9%.Theo Stephen E tỷ lệ này là 3-11% khi mổ mở[7]. Kết quả này phù hợp với nhận xét của Shawn.D nhiễm trùng vết mổ sau PTNS giảm hơn đáng kể so với mổ mở[6].
-Tắc ruột sau mổ trong nghiên cứu là 1,6% cũng phù hợp với nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn: 0,46%[8], Trần Thanh Trí: 1,9%[9]. Trong khi tỷ lệ này đến 5%[7], hoặc 17,7% khi mổ mở[6]. Đây là điều khích lệ cho những nhà làm PTNS đối với viêm RT có biến chứng.
-Áp xe tồn lưu sau mổ của chúng tôi là 2 trường hợp (3,3%). Chúng tôi phải mổ lại 2 ca này, 1 ca do ổ mủ còn đọng sau manh tràng được giải quyết bằng PTNS, 1 do lỏng chỉ buộc mỏm RT, các quai ruột dính nhiều phải giải quyết bằng mổ mở. Theo Shawn D, PTNS trong viêm RT có biến chứng thủng, áp xe tồn lưu sau mổ có thể đến 20%[6]. Nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn tỷ lệ này là 3,3% [8].
-Kết quả sau mổ:Tốt (90,2%), Khá (6,5%), Xấu (3,3%)
KẾT LUẬN
PTNS điều trị viêm RT có biến chứng ở trẻ em là an toàn và khả thi. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột, áp xe tồn lưu sau mổ thấp hơn so với mổ mở. Kết quả “Tốt” sau mổ là 90,2%. Tuy nhiên, PTNS không thể thay thế được cho mổ mở trong một số trường hợp viêm RT có biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.         Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2013).“Phẫu Thuật Nội Soi Trẻ Em”. “Phác Đồ Điều Trị Ngoại Nhi. Nhà Xuất Bản Y Học, tr.26-28.
2.         Esmaeel A, Sulaiman AH, Jon R (2008).Outcome of laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis in children”. J Pediatric Surg, 43: 893-95
3.         Trần Bình Giang (2003). “Kỹ thuật chọc kim và trocart”. “Phẫu thuật nội soi ổ bụng”.Nhà xuất bản Y học, trang 171 -189
4.         Hitoshi I, Yuki, Haijime T (2004). “Lapparoscopic versus open appendectomy in children with uncomplicated and complicated appendicits”. J Pediatric Surg, 39:1680-85
5.         Nguyễn Thanh Liêm (2003).“Viêm ruột thừa cấp tính”. “Hồi Sức Cấp Cứu và Gây Mê Trẻ Em”, Nhà xuất bản Y Học, tr.353-63.
6.         Shawn D, Peter ST (2010).“Appendicitis”. “Aschraft, s Pediatric Surgery”, George W, chapter 43, 549-56
7.         Stephen E, Kurt D (2005). “Appendicitis”. “ Pediatric Surgery”, Keith W Ashcraft, Geeorge W. Holcomb. Elsevier Saunders, chapter 42, 577-85
8.         Trần Ngọc Sơn, Vũ Mạnh Hoàn, Nguyễn Thanh Liêm (2011).“Điều trị viêm RT thủng ở trẻ em: so sánh giữa PTNS và mổ mở”. Tạp Chí Y Học Tp.Hồ Chí Minh, tập 15(3), tr.43
9.          Trần Thanh Trí, Trần Quốc Việt (2013). “Kết quả PTNS trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng tại BV Nhi Đồng 2”. Tạp Chí Y học Tp.Hồ Chí Minh, tập 17(3), tr. 50-56   
 

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ VÀ XỬ TRÍ CÁC BẤT THƯỜNG ĐƯỜNG MẬT, ĐỘNG MẠCH GAN Ở TRẺ EM

Email In
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ VÀ XỬ TRÍ CÁC BẤT THƯỜNG ĐƯỜNG MẬT, ĐỘNG MẠCH GAN Ở TRẺ EM
Huỳnh Giới*
*Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ngãi
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi cắt nang, kết hợp xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp trong nang ống mật chủ (NOMC) ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, so sánh tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhi NOMC có và không có hẹp ống gan và/hoặc biến thể giải phẫu của đường mật, động mạch ganliên quan với phẫu thuật được mổ nội soi cắt nang, tạo hình ống gan và tái lập lưu thông mật-ruột kiểu Roux-en-Y tại Bênh viện Nhi Đồng I từ 9/2009 - 12/2011.
Kết quả:Có 37 bệnh nhi NOMC phối hợp với hẹp ống gan hoặc biến thể giải phẫu của đường mật, động mạch gan và 48 bệnh nhi NOMC đơn thuần. So sánh kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm cho thấy không có trường hợp nào chuyển mổ mở, không có tử vong trong và sau mổ, nguy cơ tai biến và biến chứng sớm sau mổ không khác nhau (p = 0,17), tỷ lệ biến chứng muộn không khác nhau (0% so với 4,2%, p = 1,00), kết quả sau xuất viện không khác nhau (94,6% tốt và 5,4% khá  so với 89,6% tốt, 8,3% khá và 2,1% kém, p = 0,83) trong thời gian theo dõi 16 tháng so với 12 tháng (p = 0,39).
Kết luận:Phẫu thuật nội soi cắt nang kết hợp xử trí hẹp ống gan và các biến thể đường mật, động mạch gan phối hợp trong NOMC là khả thi, an toàn, ít tai biến, biến chứng sớm và cho kết quả tốt.
Từ khóa:Nang ống mật chủ, hẹp ống gan, biến thể giải phẫu đường mật
ABSTRACT
laparoscopic CHOLEDOCHAL CYST EXCISION AND TREATMENT OF  Co-existing biliaryDUCTAL AND HEPATIC ARTERY anomalies In CHILDREN
Objective: The purpose of this study was to evaluate the initial results of laparoscopic excision of choledochal cysts combining with the correctionof stenotic hepatic ducts and anatomical variants of biliary tract and hepatic artery in children.
Method:The study was designed as a prospective cohort study, comparing the incidence of intraoperative and early post-operative complicationsbetween two groups of pediatric patients with and withouthepatic duct stenosis and/or anatomical variations of the bile ducts, hepatic artery that required surgical correction.All patients were resected choledochal cyst and combinedwithductoplastyand Roux-en-Y bilio-jejusnostomyvia laparoscopy at No1 Children hospital from Sept 2009 to Dec 2011.
Results: There were 37 choledochal cysts with hepatic duct stenosis or anatomical variants of biliary tract and hepatic artery and 48 simple choledochal cysts. When compared to the surgical results between two groups we found: no casesrequiring conversion to open surgery, no intraoperative and postoperative mortalities; the risk of intraoperative and early postoperative complications was not different (p = 0.17); the rate of late complications was not different(0% vs 4.2%,p = 1.00); the result after dischargewas not different [excellent (94.6% vs 89.6%), good (5.4% vs 8.3%) and poor (0% vs 2.1%), p = 0.83]with follow-up periodwas 16 months vs 12 months (p = 0.39).
Conclusion: Laparoscopic choledochal cystexcisioncombiningwith treatmentof co-existing hepaticductal stenosisandanatomical variantsof biliary duct and hepatic arteryin CC was feasibility, safety, fewer complications and for the far better results.
Key words:Choledochal cyst, hepaticductal stenosis,biliary anatomical variations.
ĐẠI CƯƠNG
Nang ống mật chủ (NOMC) là tình trạng giãn khu trú hay lan tỏa đường mật trong và ngoài gan. Đây là bệnh bất thường bẩm sinh giải phẫu của đường mật được Vater A và Ezler C.S giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1723 [2]. Bệnh khá phổ biến ở trẻ em Châu Á, trong đó có Việt Nam [6],[9]. Năm 1995, Farello G.A là người đầu tiên trên thế giới cắt NOMC qua nội soi ổ bụng ở bé gái 6 tuổi [5]và kể từ đó cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị NOMC ở trẻ em là an toàn với kết quả trung hạn tương đương với mổ mở [3],[8],[9]. Tuy vậy, PTNS cắt nang kèm xử trí hẹp ống gan (HOG) hay các biến thể giải phẫu (BTGP) của đường mật phối hợp nếu được phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh trước mổ, có an toàn hay không vẫn còn chưa được nghiên cứu.
Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi cắt nang, kết hợp xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp trong nang ống mật chủ ở trẻ em.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
            Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ cắt nang qua nội soi của 2 nhóm bệnh nhi NOMC đơn thuần và NOMC có HOG và/hoặc có BTGP của đường mật, động mạch ganliên quan với phẫu thuật được mổ nội soi cắt nang, tạo hình ống gan và tái lập lưu thông mật - ruột kiểu Roux - en - Y tại Bênh viện Nhi Đồng I từ 9/2009 - 12/2011. Chọn p1 = 15,4% [10], p2 = px 3 = 46,2%, n2 /n1 = 0,8/1 [4], tính đượcn1= 45, n2=36. Kết quả sau mổ được đánh giá theo tiêu chuẩn Terblanche [11]. Các số liệu được xử lý trên phần mềm STATA 10.0 và  ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn là p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhi
Tổng mẫu gồm 85 bệnh nhi. Nhóm I có 48 bệnh nhi và nhóm II có 37 bệnh  nhi. Tuổi trung bình (trung vị) của nhóm I [54,9 ± 30 (46) tháng]và nhóm II [43,8 ± 25,4 (37) tháng]khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,06).
3.2. Tai biến trong mổ và biến chứng sớm
Không có tử vong trong và sau mổ. Tất cả các trường hợp đều được mổ nội soi thành công, không có trường hợp nào chuyển mổ mở. Chỉ có 1 (2,1%) trường hợp của nhóm I bị tai biến chảy máu trong mổ, được truyền máu, huyết động ổn định nên tiếp tục mổ nội soi.
Bảng 1.So sánh tỷ lệ các biến chứng sớm của 2 nhóm
Biếnchứng sớm
Nhóm I
Nhóm II
P*
Rò mật
1
2,1%
3†
8,1%
0,31
Tụ dịch
0
0%
3
8,1%
0,08
Chảy máu
1
2,1%
0
0%
1,00
Không
46
95,8%
31
83,8%
0,07
*Fisher’s exact test,
†1 trường hợp phải mổ lại vào ngày thứ 4 sau mổ vì rò miệng nối hợp lưu OG -HT.
Tỷ lệ các biến chứng sớm giữa 2 nhóm khác nhau chưa có ý nghĩa thống kê.
Bảng 2.So sánh tỷ lệ biến chứng rò mật và tụ dịch của 2 nhóm
Biến chứng rò mật và tụ dịch
Nhóm I
Nhóm II
1
2,1%
6
16,2%
Không
47
97,9%
31
83,8%
Fisher’s exact test, p = 0,04.
Tỷ lệ các biến chứng ròmậtvàtụdịchcủanhóm II nhiềuhơnnhóm I có ý nghĩa thống kê(p = 0,04).
Bảng 3.Nguy cơ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ của nhóm II so với  nhóm I
Tai biến và biến chứng sớm
Nhóm II
Nhóm I
RR
(KTC 95%)
P
n
(%)
n
(%)
6
16,2
3
6,3
2,6
(0,7 - 9,7)
0,17
Không
31
83,8
45
93,7
Tổng cộng
37
100
48
100
RR: nguy cơ tương đối; KTC: khoảng tin cậy
Nguy cơ tương đối là 2,6 với KTC 95% là 0,7 -9,7. Sự khác biệt về nguy cơ chưa có ý nghía thống kê (p = 0,17).
3.3. Kết quả sau xuất viện
Thời gian theo dõi sau mổ trung bình của nhóm I và nhóm II tương ứng là 13,5 ± 6,2 tháng và 14,6 ± 5,9 tháng; trung vị là 12 tháng và 16 tháng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,39). Nhóm I có 1(2,1%) trường hợp hẹp miệng nối mật - ruột phải mổ lại để làm lại miệng nối, sau mổ bệnh nhi ổn định và 1(2,1%) trường hợp loét hành tá tràng được điều trị nội khoa ổn định. Sau thời gian theo dõi nhóm I có 43(89,6%) tốt, 4(8,3%) khá và 1(2,1%) kém; nhóm II có 35(94,6%) tốt và 2(5,4%) khá; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,83).
BÀN LUẬN
Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chứng minh PTNS cắt NOMC ở trẻ em là an toàn với tỷ lệ chuyển mổ mở rất thấp, ít tai biến và biến chứng sớm sau mổ [3],[8]. Tuy nhiên, PTNS xử lý triệt để những trường hợp NOMC kèm HOG hoặc BTGP của đường mật, động mạch gan vẫn còn là thách thức vì có thể làm tăng nguy cơ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có trường hợp nào tử vong trong và sau mổ. Có lẽ do chúng tôi tuân thủ những nguyên tắc của PTNS nên tránh được các tai biến đặc thù như rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi hay tắc mạch do khí. Chảy máu từ diện phẫu tích là tai biến có thể xảy ra ở những nang lớn và viêm dính nặng và đây là một trong những nguyên nhân chuyển mổ mở [7]. Tuy vậy, trong nghiên cứu này không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở, có lẽ do chúng tôi khảo sát chi tiết cây đường mật trước mổ bằng cộng hưởng từ mật - tụy nên góp phần tránh được các tai biến trong mổ, làm giảm nguy cơ chuyển mổ mở.
Về các biến chứng sớm sau mổ, chúng tôi thường gặp biến chứng rò mật trong cả 2 nhóm và tỷlệ rò mật của nhóm II nhiều hơn của nhóm I là không đáng kể và cũng tương đương với các nghiên cứu khác [12]. Đa số các trường hợp rò mật sau mổ giảm dần và hết rò hoàn toàn sau 12 ngày nên chỉ được điều trị bảo tồn. Chỉ có 2,7% trường hợp của nhóm II bị rò mật qua ống dẫn lưu với lượng dịch khá nhiều nên phải mổ lại vào ngày thứ 4 sau mổ. Trường hợp rò mật này là do lỗi kỹ thuật khâu nối mật - ruột. Tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng cũng là biến chứng hay gặp sau mổ cắt nang ở nhóm II. Tuy nhiên,tỷ lệ tụ dịch trong ổ bụng của nhóm II nhiều hơn của nhóm I chưa có ý nghĩa và thấp hơn nghiên cứu của Lee K.H là 17,7% [7]. Theo Yeung C.K tụ dịch ổ bụng có thể do rò nhẹ miệng nối mật - ruột nhưng dẫn lưu không hiệu quả hoặc do nhiễm bẩn vùng mổ trong thì cắt nang và khâu nối mật - ruột [13].Tuy vậy, tụ dịch ổ bụng sau mổ cắt nang qua nội soi không phải là biến chứng đáng lo ngại vì tất cả các trường hợp đều được điều trị bảo tồn thành công. Chảy máu trong ổ bụng sau mổ rất ít gặp, chỉcó 2,1% trường hợp nhóm I bị chảy máu ổ bụng qua ống dẫn lưu nhưng ở nhóm II không có trường hợp nào. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh xuân cũng gặp 3,1% chảy máu ổ bụng sau cắt nang [1]. Trường hợp này của chúng tôi có lẽ chảy máu từ diện phẫu tích của nang lớn và tự cầm. Chúng tôi nhận thấy cầm máu tỉ mỉ diện phẫu tích sẽ giảm được biến chứng này.
Tỷ lệ chung của 2 biến chứng rò mật và tụ dịch của nhóm II nhiều hơn nhóm I khá rõ rệt.Chúng tôi cho rằngdo trong mổ nhóm II phải phẫu tích nhiều hơn ở vùng rốn gan có thể gây tổn thương hệ thống bạch huyết của vùng này, nên dễ xảy ra tụ dịch sau mổ. Ngoài ra, phần lớn trường hợp trong nhóm II phải nối hợp lưu OG - HT, kiểu nối này thường khó khăn hơn về kỹ thuật khi khâu nối qua nội soi nên có nguy cơ rò miệng nối dẫn đến rò mật và tụ dịch cao hơn so với kiểu nối OGC - HT thông thường. Tuy vậy, nguy cơ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ của nhóm bệnh nhi cắt nang kết hợp xử trí HOG tại hợp lưu và các BTGP của đường mật và động mạch gan cao hơn nhóm bệnh nhi chỉ cắt nang đơn thuần không có ý nghĩa.
Về các biến chứng muộn sau mổ, chúng tôi chỉ gặp ở nhóm I và chưa gặp trường hợp nào ở nhóm II.Hẹp miệng nối mật - ruột xảy ra trong 2,1% trường hợp của nhóm I là do lỗi kỹ thuật tạo miệng nối mật - ruột chưa đủ rộng. Nghiên cứu của Lee K.H cũng gặp 2,6% trường hợp hẹp miệng nối mật - ruột sau mổ 4 năm [7]. Điều này cho thấy cần tạo hình ống gan rộng rãi trước khi nối mật - ruột để phòng ngừa biến chứng này. Loét hành tá tràng xảy ra trong 2,1% trường hợp của nhóm I, xuất hiện sau mổ 11 tháng sau cắt nang và nối OGC - HT kiểu Roux - en - Y, có lẽ do mất cân bằng kiềm toan của đường tiêu hóa trên nên gây ra biến chứng này.
Kết quả sau xuất viện của hai nhóm bệnh nhi tương đối khả quan. Nhóm bệnh nhi có HOG hoặc có BTGP của đường mật và động mạch gan được xử trí triệt để qua nội soi cũng cho kết quả tương tự như nhóm bệnh nhi NOMC đơn thuần. Tuy nhiên, nghiên cứu có nhược điểm là thời gian theo dõi sau mổ chưa đủ dài để đánh giá hiệu quả của việc tạo hình ống gan hẹp và xử lý các BTGP của đường mật và động mạch gan cũng như các biến chứng xa sau mổ.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt NOMC và nối OG - HT kiểu Roux - en - Y ở trẻ em là an toàn và hiệu quả cho cả nang có HOG hoặc có các BTGP của đường mật và động mạch gan mà không làm tăng đáng kể nguy cơ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ so với cắt nang đơn thuần.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1          Nguyễn Thanh Xuân, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện, Phạm Anh Vũ, Phan Hải Thanh, Văn Tiến Nhân (2012), “Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tại bệnh viện Trung Ương Huế”. Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 3(2), tr.26-29.         
2          Dabbas, N., Davenport, M. (2009), "Congenital choledochal malformation: not just a problem for children". Ann R Coll Surg Engl, 91(2), 100-105.
3          Diao, M., Li, L., Cheng, W. (2013), "Role of laparoscopy in treatment of choledochal cysts in children". Pediatr Surg Int.
4          Dong, Q., Jiang, B., Zhang, H., Jiang, Z., Lu, H., Yang, C., et al. (2006), "Management strategy for congenital choledochal cyst with co-existing intrahepatic dilation and aberrant bile duct as well as other complicated biliary anomalies". Yonsei Med J, 47(6), 826-832.
5          Farello, G. A., Cerofolini, A., Rebonato, M., Bergamaschi, G., Ferrari, C., Chiappetta, A. (1995), "Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment". Surg Laparosc Endosc, 5(5), 354-358.
6          Gonzales K.D, Lee.H, (2012), "Choledochal cyst".In Coran A.G, Pediatric Surgery, Elsevier Saunders, 7th edition, Chapter 106, pp.1331-1339.
7          Lee, K. H., Tam, Y. H., Yeung, C. K., Chan, K. W., Sihoe, J. D., Cheung, S. T., et al. (2009), "Laparoscopic excision of choledochal cysts in children: an intermediate-term report". Pediatr Surg Int, 25(4), 355-360.
8          Liem, N. T. (2013), "Laparoscopic surgery for choledochal cysts". J Hepatobiliary Pancreat Sci, 20(5), 487-491.
9          Liem NT, Pham HD, Dung le A, Son TN, Vu HM (2012), "Early and intermediate outcomes of laparoscopic surgery for choledochal cysts with 400 patients".Laparoendosc Adv Surg Tech A, 22(6), pp.599-603.
10        Liuming, H., Hongwu, Z., Gang, L., Jun, J., Wenying, H., Wong, K. K., et al. (2011), "The effect of laparoscopic excision vs open excision in children with choledochal cyst: a midterm follow-up study". J Pediatr Surg, 46(4), 662-665.
11        Terblanche, J., Worthley, C. S., Spence, R. A., Krige, J. E. (1990), "High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures?". Surgery, 108(5), 828-834.
12        Wang, B., Feng, Q., Mao, J. X., Liu, L., Wong, K. K. (2012), "Early experience with laparoscopic excision of choledochal cyst in 41 children". J Pediatr Surg, 47(12), 2175-2178.
13        Yeung C. K, Lee K.H, Tam Y.H, (2008), "Laparascopic excision of choledochal cyst with hepaticojejunostomy". In: Bax K.M.A, Georgeson K.E, Rothenberg S.S, Valla J.S, Yeung C.K, Endoscopic Surgery in Infants and Children, Springer, chapter 59, pp. 431-438.
 
 
 
 
Trang 3 trong tổng số 5
You are here: Home NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Trong nước

Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...

Tin tức, sự kiện mới

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...

Thông tin mới

Tin xem nhiều