Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

  • Giới thiệu

  • Tin tức

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...
Bảng quảng cáo

Trong nước

NỘI SOI SAU PHÚC MẠC MỘT LỖ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP CHỖ NỐI NIỆU QUẢN BỂ THẬN THEO PHƯƠNG PHÁP ANDERSON HYNES Ở TRẺ EM

Email In
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC MỘT LỖ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP CHỖ NỐI NIỆU QUẢN BỂ THẬN THEO PHƯƠNG PHÁP ANDERSON HYNES Ở TRẺ EM
NguyễnThị  Mai Thủy*, Nguyễn Thanh Liêm**
*Bệnh viện Nhi Trung ương, **Bệnh viện ĐKQT Vinmec
Từ khóa: ứ nước thận, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, mổ nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản
Tóm tắt
Mục tiêu:đánh giá kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận ở trẻ em theo phương pháp Anderson Hynes
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 70 trường hợp bệnh  nhi dưới 5 tuổi được chẩn đoán hẹp phần nối niệu quản bể thận; trong đó có 65 trẻ nam (92,86%), 5trẻ nữ (7,14%); tuổi từ 1 tháng đến 5 tuổi (tuổi trung bình là 22,9 ±18,6 tháng). Kỹ thuật: rạch da 1,5cm dưới xương sườn 12 rồi phẫu tích vào khoang sau phúc mạc. Phần nối bể thận niệu quản được phẫu tích bằng nội soi sau phúc mạc sau đó đưa ra ngoài để cắt và khâu nối theo phương pháp Anderson- Hynes kinh điển.Đặt sonde double J.
Kết quả: 48/70 (68,57%) bệnh nhân được phẫu thuật bên trái, 22/70 (31,43%) bệnh nhân được phẫu thuật bên phải. Có 35/70 (50%) bệnh nhân có chẩn đoán trước sinh. Kích thước bể thận trung bình trong nghiên cứu là 34,3±8,1mm. Có 62/70 (88,57%) bệnh nhân chúng tôi làm được nội soi hoàn toàn và khâu nối tạo hình qua chỗ đặt trocar. 2 bệnh nhân ( 2,85%) phải mổ mở do làm thủng phúc mạc trong lúc phẫu tích. 6 (8,57%) bệnh nhân phải rạch rộng vết mổ ở chỗ đặt trocar. Thời gian mổ trung bình là 74,8±15,2 phút (45-100 phút). Không có biến chứng trong mổ. Thời gian nằm viện trung bình 3,7±2,5 ngày. Không có biến chứng rò nước tiểu sau mổ.
Có 53/70 (75,71%) bệnh  nhân có theo dõi được sau tháng đến 1 năm; 17/70 (24,29%) bệnh nhân bị mất liên lạc. 2/53 bệnh nhân phải mổ lại do hẹp miệng nối
Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc một lỗ trocar điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản bể thận ở trẻ em là một phương pháp an toàn, hiệu quả, rất phù hợp ở trẻ nhỏ.
Single site retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty in children
Key word: hydronephrosis, ureteropelvic junction obstruction, laparoscopic  pyeloplasty
Abstract
Purpose: to present a new technique of one trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty in infants and children with ureteropelvic junction obstruction based on our clinical experience.
Patients and Methods: From 1/2011 to 6/2013  seventy childrens (65 males;5 females) from 1 months to 5 years olds (mean age 22,9 ±18,6 months) underwent surgical treatment for ureteropelvic junction obstruction. The retroperitoneal space was entered via a 1,5 cm longitudinal incision beneath the 12th rib. The ureteropelvic junction was isolated with 1- port retroperitoneoscopy assisted. The ureteropelvic junction was exteriorized and a Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty performed in an open fashion with double J stenting.
Results: In 48 cases (68,57%) the obstruction was on left side and 22 cases (31,43%) on right side. 50% patients have the diagnosis antenatal. Mean diameter of pelvic is 34,3±8,1mm. In 2 cases the conversion to open surgery were required. Mean operative time was 74,8±15,2  minutes (45-100 minutes). No intraoperative complication and postoperative urinary lekage occurred. Mean hospital stay was 3,7±2,5 ngày. 53/70 (75,71%) patients have follow-up for 6-12 months,  17/70 (24,29%) patients have lost follow-up. 2/53 patients were redone because of anastomose stenosis.
Discussion and Conclusion:  in our opinion the one trocar retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty could be considered as a safe and feasible alternative to retroperitoneoscopic pyeloplasty, especially in small children.
Đặt vấn đề
Hẹp khúc nối bể thận niệu quản là một dị tật bẩm sinh thường gặp nhất trong các dị tật về thận tiết niệu ở trẻ em. Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là sự phát triển của chẩn đoán trước sinh, bệnh lý này thường được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Năm 1949 hai phẫu thật viên người Anh là Anderson và Hynes đã lần đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt chỗ hẹp, tạo hình lại chỗ nối niệu quản bể thận. Kể từ đó đến nay phẫu thuật Anderson Hynes trở thành là một phương pháp phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em
Năm 1996 Tan HL đã lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em. Với ưu thế là phẫu thuật ít xâm lấn, có tính thẩm mỹ cao, phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý này (1,3). Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi đòi hỏi cao về dụng cụ nội soi, phẫu thuật viên phải rất có kinh nghiệm do phẫu trường hạn chế đặc biệt ở trẻ nhỏ, thời gian mổ kéo dài.
Lima (2007) và Caione (2010) đã sử dụng nội soi sau phúc mạc 1 trocar để phẫu tích chỗ nối bể thận niệu quản sau đó đưa ra ngoài để khâu nối giống như phẫu thuật mổ mở kinh điển. Hai tác giả cũng nhận thấy kỹ thuật này rất phù hợp ở trẻ nhỏ (4,5).
Chúng tôi đã tiến hành áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc 1 trocar để điều trị cho 70 bệnh nhi từ 1 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013. Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian phẫu thuật, cho kết quả hết sức khả quan, phù hợp ở trẻ nhỏ.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes sử dụng nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar cho 70 trường hợp bệnh nhi từ 1 tháng đến 5 tuổi. Siêu âm đo đường kính trước sau của bể thận, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp xạ hình thận để đánh giá chức năng thận và mức độ tắc nghẽn được thực hiện trước mổ.
Kỹ thuật mổ: bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt sonde niệu đạo,  tư thế nằm nghiêng 90độ. Rạch da dài khoảng 1,5 cm ở dưới xương sườn 12, sau khi phẫu tích vào khoang sau phúc mạc đủ rộng, chúng tôi đặt 1trocar 10mm khoang sau phúc mạc. Bơm hơi áp lực 10mmHg, tốc độ bơm 3l/ph. Dùng ống soi 2 kênh với kênh  làm việc 5mm để đưa dụng cụ phẫu tích. Dùng pince hoặc tampon nội soi để phẫu tích giải phóng niệu quản và chỗ nối niệu quản bể thận, sau đó đưa ra ngoài thành bụng. Tiến hành việc cắt chỗ hẹp, tạo hình bể thận niệu quản theo phương pháp Anderson Hynes kinh điển. Khâu miệng nối bằng chỉ PDS 6.0 mũi rời hoặc vắt. Sonde doubleJ được đặt cho tất cả bệnh nhân, không cần đặt dẫn lưu hố thận.
Kết quả
Trong thời gian từ 1/2011 đến tháng 6/2013 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 70 trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán là ứ nước thận do hẹp khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh; trong đó có 65 trẻ nam (92,86%), 5trẻ nữ (7,14%); tuổi từ 1 tháng đến 5 tuổi (tuổi trung bình là 22,9 ±18,6 tháng). Lứa tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là nhóm trẻ dưới 2 tuổi, chiếm tỷ lệ 65,71%.
48/70 (68,57%) bệnh nhân được phẫu thuật bên trái, 22/70 (31,43%) bệnh nhân được phẫu thuật bên phải. Có 50% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có chẩn đoán trước sinh. Tỷ lệ gặp bệnh  nhân có chẩn đoán trước sinh được mổ dưới 12 tháng là 82,14%. Trong khi đó, tỷ lệ này là 16,67% ở nhóm trẻ trên 24 tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
70% bệnh nhân đều không biểu hiện triệu chứng lâm sàng, phát hiện bệnh do tình cờ siêu âm hoặc do có chẩn đoán trước sinh nên sau sinh đi kiểm tra.
Kích thước bể thận trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 34,3±8,1mm. Không có sự khác biệt về kích thước bể thận trên siêu âm trước mổ ở nhóm bệnh nhân có chẩn đoán trước sinh và nhóm bệnh nhân không có chẩn đoán trước sinh
 
Bảng1:  Kích thước bể thận liên quan với chẩn đoán trước sinh
Chẩn đoán trước sinh
Kích thước bể thận
 
 
<35mm
≥35mm
Tổng (n)
P
Có chẩn đoán trước sinh
23 (53,49%)
12 (44.44%)
35(100%)
0.5426
Không có chẩn đoán trước sinh
20 (46.51%)
15 (55.56%)
35(100%)
Tổng (%)
43 (100%)
27(100%)
70(100%)
 
 
Chúng tôi chụp UIV cho 34/70 bệnh nhân (48,57%). Các hình ảnh trên phim chụp đều điển hình. 71,43% bệnh nhân được chụp niệu đạo bàng quang nhưng chỉ có 1 bệnh nhân có luồng trào ngược bàng quang niệu quản. 54,28% bệnh nhân được chụp MRI hệ tiết niệu trước mổ. 56/70 (80%) bệnh nhân được làm xạ hình thận trước mổ. Chức năng thận trước mổ trung bình 47,9±9,8%.  Có sự khác biệt về chức năng thận ở nhóm bệnh nhân có kích thước bể thận trên 35mm và nhóm bệnh nhân có kích thước bể thận dưới 35mm.
Thời gian mổ trung bình là 74,8±15,2 phút, ngắn nhất là 45 phút, dài  nhất là 100 phút. Thời gian bơm hơi trung bình là 19,8±6,3 phút. Ngắn nhất là 10 phút, dài nhất là 40 phút.
Bảng2: Liên quan giữa chức năng thận và kích thước bể thận
Chức năng thận mổ
Kích thước bể thận
Tổng
P
<35mm
≥35mm
<40 %
4(12,12%)
6(26,09%)
10(17,86)
0.031
40-50%
7(21,21)
10(43,48%)
17(30,35%)
>50%
22(66,67%)
7(30,43%)
29(51,79%)
Tổng
33(100%)
23(100%)
56(100%)
 
 
Có 62/70 bệnh nhân chúng tôi đưa được khúc nối dễ dàng và tiến hành phẫu thuật tạo hình qua chỗ đặt trocar. 2 bệnh nhân phải mổ mở do thủng phúc mạc. 6 bệnh nhân phải rạch rộng vết mổ do bể thận viêm dính. Không có biến chứng trong mổ
Thời gian nằm viện trung bình 3,7±2,5 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 15 ngày. Không có biến chứng rò nước tiếu sau mổ.
Chúng tôi có kết quả khám lại sau 6 tháng đến 1 năm của 53/70 bệnh nhân (75,71%). 17/70 bệnh nhân mất liên lạc. Trong số 53 bệnh nhân được tái khám, có 2/53 bệnh nhân phải mổ lại do hẹp miệng nối. 51 bệnh nhân có kết quả tốt. Kích thước bể thận sau mổ trung bình là 14,2±5,4mm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước bể thận sau mổ và các nhóm tuổi, p<0,05. Có 33 bệnh nhân được làm xạ hình thận sau mổ. Chức năng thận bên tạo hình sau mổ trung bình là 50,6±6%
Bảng 3: Kích thước bể thận sau mổ theo nhóm tuổi
Kích thước bể thận sau mổ
Nhóm tuổi
Tổng
Dưới 6 tháng
6 - 12 tháng
12-24 tháng
Trên 12 tháng
<10mm
5(71,43%)
1(8,33%)
1(8,33%)
2(10%)
9(17,65%)
10-20mm
0(0%)
8(66,67%)
9(75%)
17(85%)
34(66,67%)
>20mm
2(28,57%)
3(25%)
2(16,67%)
1(5%)
8(15,68%)
Tổng
7(100%)
12(100%)
12(100%)
20(100%)
51(100%)
 
Bàn luận
Phẫu thuật Anderson Hynes được mô tả lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1949 bởi hai phẫu thuật viên người Anh. Từ đó đến nay, mặc dù có rất nhiều kỹ thuật khác nhau, nhưng phẫu thuật này vẫn là một lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên niệu nhi trong điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận ở trẻ em (3).
Trong những năm gần đây, với sự phát triển của các phẫu thuật ít xâm lấn (mini-invasive), phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật ngoại nhi. Năm 1996 Tan HL đã lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em. Với ưu thế là phẫu thuật ít xâm lấn, có tính thẩm mỹ cao, phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý này (1,3).
Phẫu thuật Anderson Hynes có thể được thực hiện bằng nội soi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc. Việc lựa chọn đường mổ là tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên vì thực tế cho tới nay chưa có nghiên cứu nào khẳng định đường mổ nào có nhiều ưu điểm hơn. Đa phần các tác giả đều sử dụng 3 trocar. Ưu điểm của nội soi trong phúc mạc là trường mổ rộng, dễ thực hiện các thao tác. Tuy nhiên, mổ nội soi sau phúc mạc vẫn là sự lựa chọn của các phẫu thuật viên tiết niệu do đường mổ này rất an toàn, ít tai biến. Nhưng do phẫu trường rất hẹp, đặc biệt ở trẻ nhỏ nên thao tác thường khó khăn đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị tốt. Mặc dù vậy, thời gian mô nội soi thường kéo dài hơn mổ mơ, phẫu tích và khâu nối thường khó khăn (2,3).
Lima và cộng sự đã áp dụng kỹ thuật 1 trocar sau phúc mạc hỗ trợ để phẫu tích chỗ nối bể thận niệu quản. Lỗ trocar đặt ở dưới xương sườn 12. Về cơ bản kỹ thuật phẫu tích giống hệt như khi thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 3 lỗ trocar. Sau khi giải phóng đủ, phần nối niệu quản bể thận được đưa ra ngoài. Phẫu thuật Anderson- Hynes được thực hiện theo kỹ thuật mổ mở kinh điển cho phép tiết kiệm rất nhiều thời gian. Đặc biệt cách làm này không đòi hỏi nhiều dụng cụ nội soi cũng như yêu cầu cao về kinh nghiêm mổ nội soi của phẫu thuật viên (5).
Theo báo cáo của tác giả Caione thì phương pháp này an toàn và cho kết quả tốt giống như phẫu thuật mổ mở kinh điển. Mặt khác, khâu nối ngoài cho phép phẫu thuật viên thực hiện miệng nối dễ dàng hơn rất nhiều so với việc thực hiện miệng nối bằng nội soi sau phúc mạc. Việc sử dụng nội soi phẫu tích để đưa phần nối niệu quản bể thận ra ngoài không những có các ưu điểm của phẫu thuật nội soi như: ít xâm lấn, ít đau sau mổ, sẹo mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn mà còn có những ưu thế của mổ mở như đơn giản, an toàn, tiết kiệm thời gian, không yêu cầu nhiều trang thiết bị (1,4,7).  
Chúng tôi nhận thấy việc phẫu tích chỗ nối bể thận niệu quản có thể tiến hành dễ dàng bằng nội soi sau phúc mạc 1 trocar. Với những trường hợp bể thận giãn nhiều thì nên chọc hút trước khi đưa ra ngoài. Trong quá trình phẫu tích nên tránh làm thủng phúc mạc. Khi phúc mạc bị thủng, hơi sẽ tràn vào ổ bụng, làm mất áp lực bơm, mất khoang phẫu tích sau phúc mạc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 5 trường hợp mổ mở đều là do thủng phúc mạc. Ở trẻ nhỏ do phúc mạc rất mỏng, dễ bị rách; khoang sau phúc mạc nhỏ nên những phẫu tích bằng nội soi sau ở trẻ nhỏ thường rất khó khăn. Bên cạnh đó, việc đưa phần nối niệu quản bể thận ra ngoài cũng thường gặp khó khăn ở những trẻ bụ bẫm, có thành bụng dày, bể thận viêm dày, nằm trong xoang.
Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng tạo hình phần nối niệu quản bể thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar là một phương pháp điều trị rất hiệu quả, an toàn, không có biến chứng trong mổ. Phẫu thuật này có rất nhiều ưu điểm trên trẻ nhỏ, thành bụng mỏng. Thời gian mổ không kéo dài hơn so với mổ mở kinh điển. Do đường rạch da rất nhỏ, chỉ khoảng 1,5cm, lại không cắt cơ, nên sẹo mổ thẩm mỹ hơn, sau mổ bệnh nhân ít đau hơn so với mổ mở kinh điển. Mặt khác, do thực hiện đường khâu ngoài nên thao tác cũng dễ dàng hơn, có thể áp dụng được ở những cơ sở không quá chuyên sâu về phẫu thuật nội soi. Phương pháp này có được những ưu điểm của phẫu thuật nội soi trong phẫu tích và sự đơn giản, tiện lợi của việc thực hiện miệng nối bằng phẫu thuật mổ mở. 
Kết luận
Điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson- Hynes bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar cho kết quả tốt, an toàn, sẹo mổ nhỏ, thời gian mổ tương đương phẫu thuật mổ mở. Kỹ thuật này rất phù hợp ở trẻ nhỏ.
 
 
Tài liệu tham khảo
1.                 Tong Q, Zheng L, Tang S et al. Comparison of laparoscopic assisted versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in infants intermediate results. Urology 2009 Oct; 74(4): 889-93.
2.                 Nerli RB, Reddy M. Complications of laparoscopic pyeloplasty in children. Pediatr Surg Int 2009 Apr; 25(4): 343-7.
3.                 Mitre AI, Brito AH, Srougi M. Laparoscopic dismembered pyeloplasty in 47 cases. Clinics 2008; 63(5): 631-6.
4.                 Caione P. One- port retroperitoneoscopic assisted pyeloplasty versus open dismembered pyeloplasty in young children: preliminary experience. The Journal of Urology 2010 Nov; vol 184: 2109-2115.
5.                 Lima M, Tursini S, Ruggeri G. One-trocar assisted pyeloplasty (OTAP): initial experience and codification of a technique. Pediatr Med Chir 2007 Mar-Apr; 29(2): 108-11.
6.                 Ansari MS, Mandhari A, Singh P. Laparoscopic pyeloplasty in children: long term outcome. Int J Urol 2008 Oct; 15(10): 881-4.
7.                 Zhou H, Li H, Zhang X.  Retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty in infants and children: a 60-case report. Pediatr Surg Int 2009 Jun; 25(6) 519-23.
 
 
 
 
 
 

DỊ DẠNG SINH DỤC NỮ VÀ NHỮNG THƯƠNG TỔN LÀNH TÍNH Ở BỘ PHẬN SINH DỤC TRẺ EM NỮ

Email In
DỊ DẠNG SINH DỤC NỮ VÀ NHỮNG THƯƠNG TỔN LÀNH TÍNH Ở BỘ PHẬN SINH DỤC TRẺ EM NỮ
PGS.TS.BS.LÊ TẤN SƠN
KHOA NIỆU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
BỘ MÔN NGOẠI NHI-ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM
A.                DỊ DẠNG SINH DỤC NỮ                                                                                       
I.                   PHÔI THAI HỌC
Ống Muller có từ tuần thứ 6, cực đầu của 2 ống muller rỗng hóa tạo ra vòi trứng, cực đuôi di chuyển ra trước và vào trong so với 2 ống wolff rồi dính nhau ở đường giữa gọi là ống             âm đạo        tử cung        ( uterovaginal canal)   về   sau   tạo thành   tử cung     và 2/3 trên âm đạo. Nơi đầu xa của uterovaginal canal tiếp xúc với xoang niệu sinh dục gọi là củ Muller (mullerian tubercle). Củ Muller tăng sinh biểu mô  tạo ra một cặp hành xoang âm đạo (sinovaginal bulb). Các tế bào trong  hành xoang âm đạo tăng sinh, dính lại để tạo ra phiến âm đạo (vaginal plate). Phiến âm đạo kéo dài ra từ giữa tháng thứ 3 và tháng thứ 5, sau đó rỗng hóa để thành 1/3 dưới âm đạo. Một màng nội bì (endoderm membrane) phân chia tạm thời âm đạo và xoang niệu sinh dục sẽ thoái hóa dần sau tháng thứ 5 nhưng di tích của nó vẫn tồn tại, đây là màng trinh. Màng trinh thủng trong thời kỳ chu sinh. Tiền đình hình thành do phần xa của xoang niệu sinh dục lộn ra ngoài.
II.                CÁC DỊ DẠNG:
1.                  MÀNG TRINH KHÔNG THỦNG
Dị dạng có xuất độ 1/1000 trẻ sinh ra. Biểu hiện thường gặp ở trẻ sơ sinh bệnh cảnh ứ nước, ứ chất nhầy âm đạo do kích thích estrogen của người mẹ lên biểu mô âm đạo. Trẻ có biểu hiện khối phồng ở âm hộ. Ứ dịch âm đạo có thể mất đi nếu dịch hấp thu sau khi estrogen giảm xuống. Tuy nhiên khi lượng dịch nhiều có thể gây tắc niệu quản, ứ nước thận, rối loạn hô hấp. Xẻ màng trinh là cách giải quyết đơn giản, hiệu quả. Tránh chọc hút vì có nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng.
Biểu hiện lâm sàng ở tuổi dậy thì là đau bụng theo chu kỳ có khối u hạ vị. Thăm khám có khối phồng âm đạo do ứ máu kinh. Đôi khi có biểu hiện ứ nước thận. Nên có chẩn đoán hình ảnh với siêu âm và MRI để xác định chẩn đoán và kiểm tra xem có dị dạng tiết niệu đi kèm.
Điều trị: gây mê toàn thân, đặt thông tiểu. Đính 2 mối chỉ 2 bên để xẻ màng trinh chính xác. Có thể hình chữ thập hoặc khoét tròn màng trinh. Sau khi hút hết máu kinh, cắt bớt phần màng trinh dư thừa.
2.                  DỊ DẠNG ÂM ĐẠO
Có 3 loại:
-                      Do bất sản (agenesis) hoặc giảm sản (hypoplasia).
-                      Do kết nối dọc (Bất thường rỗng hóa do tiếp xúc không bình thường giữa hệ Muller và xoang niệu sinh dục).
-                      Do kết nối bên.
·                     DỊ DẠNG DO KẾT NỐI DỌC:
a.                   Vách ngăn âm đạo (transverse vaginal septum): do sai sót trong việc kết dính hoặc rỗng hóa của xoang niệu sinh dục và 2 ống Muller. Vị trí vách ngăn hoàn toàn có thể thấp (14%), giữa (40%) hoặc cao (46%). Vách ngăn thường mỏng hơn 1 cm.
-                      Chẩn đoán dựa vào MRI và siêu âm cho biết vị trí và độ dày của vách ngăn âm đạo. MRI có thể cho biết có hoặc không cổ tử cung.
-                      Điều trị: nếu bệnh nhân không đau nhiều do ứ kinh thì nên chờ đợi để lượng máu ứ nong tự nhiên vách âm đạo, lúc đó phẫu thuật thoát kinh sẽ dễ dàng hơn. Kỹ thuật đơn giản là xẻ vách ngăn (incision)  hoăc cắt vách ngăn (excision) và khâu niêm mạc phía trên và phía dưới vách ngăn với nhau. Nếu vách ngăn cao nên  kết hợp đường bụng và tầng sinh môn sẽ an toàn hơn. Hẹp âm đạo nơi vách ngăn đã được cắt là biến chứng hay gặp vì vậy nong sau mổ là cần thiết.
b.                  Teo âm đạo (vaginal atresia) Âm đạo thấp (lower vagina): Teo âm đạo do xoang niệu sinh dục không thể tạo nên phần xa âm đạo. Teo âm đạo khác với bất sản âm đạo (vaginal agenesis) và tinh hoàn nữ hóa (testicular feminization) là teo âm đạo cấu trúc ống Muller không bị ảnh hưởng. Vì thế tử cung, cổ tử cung và phần cao âm đạo bình thường.
-                      Lâm sàng: có thể thấy được vết lún nông dưới lỗ tiểu khi thăm khám. Thăm khám hậu môn sờ được âm đạo căng phồng giúp phân biệt với bất sản âm đạo và tinh hoàn nữ hóa.
-                      Chẩn đoán: MRI và siêu âm.
-                      Điều trị: lượng máu kinh ứ làm nong âm đạo giúp cho phẫu thuật dễ dàng hơn. Can thiệp ngã âm đạo bằng cách hạ âm đạo xuống tầng sinh môn hoặc kết hợp với ngã bụng.
c.                   Bất sản âm đạo (vaginal agenesis, mullerian aplasia):
Dị dạng gặp ở 1/5000 bé gái sinh ra còn sống, do thiếu đoạn gần (cao) của âm đạo. Thể hình nũ, NST 46XX, kích thích tố nữ hoàn toàn.
Nguyên nhân thông thường nhất của bất sản âm đạo (vaginal agenesis) là Mullerian aplasia (bất sản hệ Muller) còn có tên là hội chứng Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Dị dạng gây ra do cặp hành xoang âm đạo không phát triển và tạo thành phiến âm đạo. Ngược với teo âm đạo, dị dạng này thường  có màng trinh và một túi cùng âm đạo nhỏ do 2 thành phần này có nguồn gốc phôi thai xuất phát từ xoang niệu sinh dục.
Hầu hết bệnh nhân được phát hiện vì đi khám vô kinh sau tuổi dậy thì. Hội chứng MRKH là nguyên nhân vô kinh thứ nhì sau loạn sản tuyến sinh dục (gonadal dysgenesis).  Một số nhỏ bệnh nhân đau bụng theo chu kỳ do ứ kinh ở tử cung.
Hội chứng MRKH có dị dạng phối hợp như không có hoặc giảm sản cổ tử cung, tử cung, vòi trứng. Ngoài ra còn phối hợp với dị dạng hệ tiết niệu, xương, tai.
        ·                     DỊ DẠNG DO KẾT NỐI BÊN:
Hầu hết dị dạng kết nối bên không có triệu chứng, ngoại trừ tử cung đôi có tắc âm đạo một bên gây ra bệnh cảnh bế kinh một bên (unilateral hematocolpos) kèm theo bất sản thận cùng bên.
Dị dạng được giải thích là sự biệt hóa kém của ống Wolff làm trở ngại cho sự dính nhau ở đường giữa của 2 ống Muller là nguyên nhân gây bất sản thận kèm theo dị dạng sinh dục đôi. Ngoài ra một ống Muller bị lệch ra ngoài gây trở ngại cho tiếp xúc ở đường giữa bình thường với xoang niệu sinh dục và sự tiêu dần đi của củ Muller cùng bên từ đó tạo ra một nửa âm đạo bít.
Trong dị dạng sinh dục nữ, bế kinh một bên chiếm 5%.  Dị dạng bế kinh một bên kèm bất sản thận biểu hiện hầu như ở tuổi dậy thì, rất hiếm ở sơ sinh. Bệnh nhân có bệnh sử đau bụng kinh tăng dần theo mỗi kỳ kinh. Nguyên nhân do lượng máu kinh tăng dần trong tử cung bít. Khám lâm sàng thấy u hạ vị lệch qua một bên, ấn đau. Nếu là bên phải rất dễ nhầm lẫn với áp xe ruột thừa. Khám âm đạo có thể phát hiện phần âm đạo bít bị căng phồng lên. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán đơn giản và chính xác ngoài MRI. Siêu âm phát hiện khối tụ dịch ở hạ vị có đi kèm bất sản thận cùng bên là chẩn đoán xác định.
Điều trị: nếu phát hiện khối phồng âm đạo bít có thể rạch thoát kinh ứ đọng qua ngả âm đạo. Thăm khám trực tràng thấy tử cung ứ kinh nằm cao phải can thiệp cắt tử cung bất thường qua ngả bụng.
THƯƠNG TỔN LÀNH TÍNH Ở BỘ PHẬN SINH DỤC TRẺ EM NỮ
I.                   SA NIÊM MẠC NIỆU ĐẠO (Urethral mucosa prolapse)
SNMNĐ là niêm mạc niệu đạo bị lộn ngược ra ngoài có hình dạng như chiếc nhẫn. Do có tình trạng ứ máu tĩnh mạch hồi lưu nên hay có kèm theo xuất huyết. SNMNĐ có thể hoàn toàn hay  bán phần, thực tế sa bán phần ít khi gặp.
Nguyên nhân chính xác chưa rõ. Có khả năng do thiếu cố định chắc giữa lớp cơ dọc bên trong và lớp cơ vòng và chéo bên ngoài, kèm theo tiền căn những lần tăng áp lực trong ổ bụng, khiếm khuyết oestrogen gây ra lỏng lẻo lớp cân quanh niệu đạo (periurethral fascia).
SNMNĐ gây chảy máu hay bị chẩn đoán lầm với nguyên nhân khác gây chảy máu âm đạo.
Khám thấy niêm mạc sa có hình tròn vòng quanh lỗ tiểu. Chẩn đoán chính xác bằng cách đặt thông tiểu sẽ thấy thông tiểu chạy ngay vào giữa phần niêm mạc có hình tròn bao quanh. Khi có tình trạng chảy máu thì niêm mạc sa có màu tím sẫm. Chảy máu là nguyên nhân chính người nhà đưa trẻ đi khám bệnh.
Trước đây bệnh hay gặp ở dân da đen, hiện bệnh cũng được báo cáo ở dân da trắng. Tuổi gặp 5-6 tuổi.
Điều trị cho những trường hợp nhẹ là cream kháng sinh, kem estrogen để giảm nhiễm trùng và phù nề nhằm giải quyết tình trạng sa. Kem estrogen bôi ngày 2-3 lần trong 2 tuần. Tuy nhiên khả năng tái phát cao. Vì vậy điều trị triệt để là cắt phân niêm mạc sa, khâu lại. Chỉ định ngoại khoa là tuyệt đối trong những trường hợp đã có xuất huyết, hoại tử khối niêm mạc sa.
II.                PARAURETHRAL CYST (NANG CẠNH NIỆU ĐẠO)
Nang cạnh niệu đạo bẩm sinh do nghẽn ống dẫn của tuyến Skene cạnh niệu đạo. Nang nằm ở mặt trong, bên niệu đạo xa và có thể làm lệch miệng sáo. Nang lớn gây ra tia nước tiểu biến dạng thành nhiều tia nhỏ và có thể làm lộn thành trước âm đạo lên trên. Nang có màu trắng, mềm, láng, có thể thấy được những mạch máu nhỏ. Thông thường nang được phát hiện sau sinh tự vỡ ra sau nhiều tháng. Có thể chọc hút hoặc rạch để thoát dịch nhầy. Thành nang là lớp tế bào chuyển tiếp (transitional epithelium)  hoặc stratified squamous epithelium.
III.             SA NANG NIỆU QUẢN LẠC CHỖ (Ureterocele)
Nang niệu quản là phần niêm mạc niệu quản trồi ra trong lòng bàng quang. Trên nang có một lỗ nhỏ để thoát nước tiểu từ niệu quản.
Nang niệu quản gặp trong niệu quản cực trên thận đôi 90%, thận đơn 10%.
Sa nang niệu quản chỉ gặp trong thận đôi và là báo hiệu của cực trên mất chức năng.
Siêu âm giúp chẩn đoán thận đôi có ứ nước cực trên và dãn niệu quản tương ứng.
IV.             NANG ỐNG GARTNER (Gartner duct cyst)
Ống Gartner là di tích phôi của Ống Wolff.
Biểu hiện lâm sàng là một nang trồi ra từ lòng âm đạo.
Dị dạng tiết niệu hay đi kèm do chồi niệu quản xuất phát từ Ống Wolff. Phát triển bất thường của Ống Wolff dẫn đến bất sản thận, thận teo nhỏ chức năng kém hoặc mất chức năng.
Chẩn đoán dựa vào nang trồi ra từ lòng âm đạo và siêu âm cho thấy bất thường hệ niệu cùng bên như đã nêu ra trên đây.
V.                DÍNH MÔI BÉ (Labial adhesion)
Thương tổn biểu hiện hai môi bé dính nhau ở đường giữa một phần hoặc gần như gần trọn chiều dài. Thường gặp ở lứa tuổi từ 3 tháng đến 6 tuổi. Không gặp ở tuổi sau dậy thì.
Tình huống phát hiện do nhân viên y tế, phụ huynh tình cờ phát hiện hoặc một số trường hợp do biểu hiện qua triệu chứng về tiết niệu như dòng nước tiểu bất thường, ướt quần sau khi tiểu do nước tiểu đọng lại âm đạo sau khi đi tiểu (vaginal reflux).
Điều trị: dính môi bé phát hiện tình cờ tự lành sau dậy thì nhờ oestrogen sẽ giúp tách dính tự nhiên. Tuy nhiên hầu hết là có can thiệp của thầy thuốc. Tách dính bằng tay và bôi kem có estrogen trong 1-2 tuần. Estrogen có thể gây phản ứng phụ như ngực lớn, kích thích tại chỗ nếu sử dụng kéo dài hơn vài tuần.
Tái phát có thể xảy ra sau tách dính. Vì vậy nên nhắc phụ huynh theo dõi cho bé khi tắm. Động tác tách hai môi lớn ra  xem cũng là để ngừa tái phát.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.       Elizabeth B. Yerkes and Richard C. Rink: Surgical management of female genital anomalies, disorders of sexual development, urogenital sinus, and cloacal anomalies in Pediatric Urology, Gearhart, Rink, Mouriquand. Saunders Second edi  2010, Ch36, pp 476-499.
2.       Girls in CAMPBELL-WALSH Urology, Saunders 10 in the Genitalia of Other  Abnormalities and Malformation, Cloacal Sexual Differentiation, of Disorders Management of Richard C. Rink,  Martin Kaefer: Surgicalth  Edi, 2012, Ch 134, pp 3629-3666.
3.       Steven E Lerman, Irene M McAleer, and George W Kaplan: Gonads, genital ducts, and genitalia in  Clinical Pediatric Urology. Informa Healthcare, 5Edi 2007, Ch 67,  pp 1139-1145.
 
 
 
 
 

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN HẸP BAO QUY ĐẦU Ở TRẺ EM

Email In
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN HẸP BAO QUY ĐẦU Ở TRẺ EM
Trương Quang Định, Tôn Thị Anh Tú
Bệnh viện Nhi Đồng 2, TPHCM
Tác giả liên lạc:Bs Tôn Thị Anh Tú  ĐT:0909449444  Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
TÓM TẮT
            Mục tiêu:xác định tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu ở trẻ em và mối liên hệ giữa đặc điểm dân số, xã hội, bao quy đầu, kiến thức về hẹp bao quy đầu, thực hành điều trị tại nhà của phụ huynh với tỉ lệ điều trị thành công.
            Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trên 346 trẻ hẹp bao quy đầu có triệu chứng, với 2 loại: loại I (hoàn toàn không tuột lên được), loại II (chỉ thấy được lỗ tiểu), được phụ huynh dẫn đến khám tại phòng khám bệnh viện nhi đồng 2 từ tháng 11/2013 đến tháng 4/2014. Dữ liệu được thu thập từ phụ huynh thông qua bảng câu hỏi về các yếu tố dân số xã hội, đặc điểm bao quy đầu, kiến thức về hẹp bao quy đầu và thực hành điều trị tại nhà. Phụ huynh được hướng dẫn sử dụng kem thoa betamethasone dipropionate 0,05% trên vòng hẹp 2 lần/ ngày tối đa 2 tháng và nong bao quy đầu mỗi ngày cho bé. Bé được theo dõi, tái khám lúc 1 tuần, 4 tuần và 8 tuần cho đến khi điều trị thành công.
            Kết quả: 346 trẻ được khảo sát với độ tuổi trung bình là 20 tháng. Điều trị bảo tồn trong 4 tuần đạt tỉ lệ thành công là 75,72% và  tiếp tục đủ 8 tuần thì đạt 95,38%. Kiến thức chung về hẹp bao quy đầu đúng chiếm 46,71%. Thực hành chung tại nhà đúng chiếm 94,8%.  Mối liên hệ: bao quy đầu thuộc loại II, không vùi dương vật kèm theo, thực hiện nong nhẹ bao quy đầu, vệ sinh hàng ngày, tái khám đủ theo hẹn có tỉ lệ thành công cao hơn.
            Kết luận: Điều trị bảo tồn là một lựa chọn thay thế tốt cho phẫu thuật trong điều trị hẹp bao quy đầu. Trong đó, thực hiện thoa thuốc đủ, nong vệ sinh bao quy đầu hàng ngày và tái khám đủ đóng vai trò quan trọng. Sự cải thiện của điều trị cần thời gian 1 - 2 tháng. Phụ huynh thực hành tại nhà theo hướng dẫn tốt nhưng kiến thức đúng về hẹp bao quy đầu còn thấp. 
            Từ khóa:hẹp bao quy đầu, điều trị bảo tồn, steroid tại chỗ, nong bao quy đầu.
ABSTRACT
TOPICAL STEROIDS AND PHYSIOTHERAPY FOR NONRETRACTILE PHIMOSIS IN INFANTS
Truong Quang Dinh, Ton Thi Anh Tu
            Objectives: Todetermine the success rate of conservative treatment for phimosis in infants and the correlation between the population, social factors, characteristics of prepuce, parents's knowleadge of phimosis and practice of guidelines for the treatment at home, and the success rate.
            Methods:A study was conducted on 346 infants under 15 years old with clinical diagnosis of phimosis in type I (no foreskin retraction) and type II (exposure of the urethral meatus), taken to outpatient department of the Children Hospital 2 from November 2013 to April 2014. Data were collected from the parents by interviewer using a structured questionnaires on demographics, parents's knowleadge of phimosis and practice of guidelines for the treatment at home. The parents were instructed to apply 0,05% betamethasone dipropionate cream topically twice a day for a maximum of 8weeks, in association with correct hygiene of the penis. Follow-up consultations were scheduled at 1 week, 4 weeks and 8 weeks.
            Results:Three hundred fourty-six boys were evaluated. The median age was 20 months. 75,72% of them had a retractile foreskin at the 4-week follow-up and 95,38% at the 8-week follow-up. The right general knowleadge was 46,71%. The right general pratice at home was 94,8%. Correlation: phimosis in type II, not buried penis, applied cream topically twice a day, careful retraction the foreskin with correct hygiene of the penis, had follow-up examination had the higher success rate.
            Conclusions:Our study shows that topical steroids (0,05% betamethasone diprobionate) and physiotherapy represent a good alternative to surgery in case of phimosis. Besides, applied cream topically twice a day, careful retraction the foreskin with correct hygiene of the penis, had follow-up examination seem to play an important role in the success. The improvement may require 1 to 2 months of treatment. The practice of guidelines for the treatment at home of the parents was good, but their knowleadge wasn't good.
            Key words:phimosis, conservative treatment, topical steroid, phisiotherapy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
            Hẹp bao quy đầu (QĐ) là một tình trạng thường gặp ở bé trai. Bao QĐ vẫn chưa tuột lên được đến 96% sau khi sinh, 80% lúc 6 tháng tuổi, 50% lúc 12 tháng tuổi, 20% lúc 2 tuổi và 10% trước 3 tuổi [2],[4],[7]. Vì thế hẹp bao QĐ có thể là hẹp sinh lý hoặc bệnh [3],[8]. Tình trạng sinh lý hay bệnh đã bị chẩn đoán nhầm lẫn và được điều trị quá mức, như trong một nghiên cứu ở Anh vào những năm cuối thập niên 1980, có đến 2/3 phẫu thuật cắt bao QĐ là không cần thiết [19],[21]. Trong những năm 90, trên thế giới nhiều tác giả đã giới thiệu phương pháp điều trị bảo tồn hẹp bao QĐ bằng cách sử dụng kem chống viêm steroid bôi tại chỗ với tỉ lệ thành công từ 65.8% đến 95% [6],[9],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[20],[22],[23],[24],[25]. Nhìn chung, hẹp bao QĐ là tình trạng phổ biến ở trẻ em. Tuy vậy việc hiểu rõ bản chất của hẹp bao QĐ vẫn còn rất mơ hồ đối với đa số các phụ huynh. Chỉ định phẫu thuật cắt bao QĐ và điều trị bảo tồn chưa được thống nhất một cách rõ ràng giữa các phẫu thuật viên nhi cũng như các bác sĩ nhi khoa, mặc dù phương pháp điều trị bảo tồn có những ưu thế nổi bật. Điều này ảnh hưởng đến sự tuân thủ, hợp tác của phụ huynh trong quá trình điều trị hẹp bao QĐ. Chính vì thế, đánh giá phương pháp điều trị bảo tồn (sử dụng kem chống viêm steroid bôi tại chỗ kết hợp với nong bao QĐ), cũng như sự lựa chọn và tuân thủ hợp tác của phụ huynh trong quá trình điều trị có ảnh hưởng như thế nào đối với điều trị hẹp bao QĐ ở trẻ em là điều cần tìm hiểu. Chúng tôi nghiên cứu theo các mục tiêu sau:
        1. Xác định tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn hẹp bao QĐ.
        2. Xác định tỉ lệ kiến thức về hẹp bao QĐ và thực hành điều trị tại nhà đúng
        3. Xác định các mối tương quan giữa đặc điểm dân số xã hội, bệnh, kiến thức về hẹp bao QĐ, thực hành điều trị tại nhà và tỉ lệ thành công.     
ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số chọn mẫu: Các bệnh nhi bị hẹp bao QĐ loại I, loại II theo Kayaba (Bảng 1) có triệu chứng, đến khám bệnh tại phòng khám ngoại bệnh viện Nhi Đồng II, từ tháng 11/2013 đến tháng 4/2014 
Tiêu chí loại ra khỏi nghiên cứu: sơ sinh < 28 ngày tuổi, đã từng được điều trị hẹp bao QĐ trước đây, có triệu chứng viêm xơ chít hẹp bao QĐ (BXO), lỗ tiểu thấp, phụ huynh không đồng ý tham gia
Cỡ mẫu: 346
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca 
Cách tiến hành:Người nghiên cứu trực tiếp khám, chẩn đoán, phân loại bệnh nhi vào 5 nhóm dựa theo phân loại bao QĐ của Kayaba (bảng 1) và chọn những bệnh nhi có BQĐ thuộc loại I, loại II thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu để phỏng vấn phụ huynh, lấy một số thông tin. Sau đó tiến hành điều trị bảo tồn.
            Phương pháp điều trị bảo tồn: bệnh nhi được thoa kem Gentrisone chứa Betamethasone dipropionate 0,05% và nong bao QĐ, thực hiện tại bệnh viện và tại nhà. Điều trị lần đầu tại bệnh viện, bệnh nhi được gây tê tại chỗ bằng thuốc tê Lidocain 10% xịt, sau đó nong tách dính giữa hai lớp bao QĐ và QĐ bằng tay tới mức có thể, không làm rách hay chảy máu, rửa sạch các bã rồi bôi một lớp kem mỏng tại vị trí vòng thắt hẹp một cách nhẹ nhàng, tránh làm rách da, chảy máu, đồng thời hướng dẫn chi tiết phụ huynh cách thực hiện. Tại nhà, phụ huynh trực tiếp nong tách dính bao QĐ, vệ sinh, và bôi thuốc bao QĐ 2 lần/ngày buổi sáng và chiều. Sau 1 và 4 tuần, tái khám để đánh giá kết quả theo phân loại bao QĐ. Kết quả được gọi là thành công khi bệnh nhi đạt đến phân loại V bao QĐ (Bảng 1). Các trường hợp còn lại sẽ tiếp tục điều trị tại nhà và tái khám lúc 8 tuần cho đến khi đạt được kết quả thành công. 
Phương pháp xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.
Bảng 1. Phân loại bao QĐ của Kayaba [10]
Loại
Tính chất bao QĐ
I
Cả bao QĐ không tuột lên
II
Bao QĐ tuột lên chỉ để lộ lỗ tiểu ra ngoài
III
Bao QĐ tuột lên để lộ nửa QĐ
IV
Bao QĐ tuột lên đến phần trên vành QĐ, vị trí bám dính bao QĐ
V
Bao QĐ tuột lên dễ dàng, để lộ hoàn toàn QĐ
 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bao quy đầu: Loại I (179; 51,7%) tương đương loại II (167; 48,3%)
Kiến thức chung đúngvề hẹp bao QĐ của phụ huynh chỉ đạt gần phân nửa (162; 46,7%).
Thực hành chung đúngchiếm tỉ lệ rất cao (328; 94,8%).
Kết quả sau điều trị
Bảng 2. Kết quả sau điều trị 
Kết quả
N = 346
Tỉ lệ %
Thành công
Không thành công
330
16
95,4
4,6
Chọn lựa cách điều trị
        Bảo tồn
        Cắt bao QĐ
 
339
7
 
98
2
Bảng 3. Tiến triển của bao QĐ theo thời gian
Thời gian điều trị
(tuần)
Loại bao QĐ
Thành công
n (%)
Đáp ứng một phần n (%)
Không thay đổi
n (%)
N
p
1
I
0 (0)
131 (73,2)
48 (26,8)
179
0,082*
 
II
0 (0)
107 (64,2)
60 (35,9)
167
 
4
I
115 (64,2)
62 (34,7)
2
(1,1)
179
<0,05*
 
II
147 (88)
16
(9,6)
4
(2,4)
167
 
8
I
166 (92,7)
12
(6,7)
1
(0,6)
179
0,033*
 
II
164 (98,2)
3
(1,8)
0
(0)
167
 
 
(*): Kiểm định chính xác Fisher
Mối tương quan giữa các đặc điểm bệnh với tỉ lệ thành công
Bảng 4. Mối tương quan giữa các đặc điểm bao QĐ với tỉ lệ thành công  
 
Loại bao QĐ
Thành công
Không thành công
p
n
n
        Loại I
        Loại II
166
164
13
3
0.016
(*): Kiểm định chính xác Fisher
Bảng 5. Mối tương quan giữa kiến thức về hẹp bao QĐ với tỉ lệ thành công  
 
Đặc điểm
Thành công
Không thành công
p
n
n
Hẹp bao QĐ cần điều trị sớm khi có triệu chứng 
        Đúng
        Sai
 
79
251
 
4
12
 
1,000*
Điều trị hẹp bao QĐ có hai phương pháp: thoa thuốc lên bao QĐ kết hợp nong bao QĐ và phẫu thuật cắt bao QĐ
        Đúng
        Sai
 
 
179
151
 
 
11
5
 
 
 
0.255
Thoa thuốc lên bao QĐ kết hợp nong bao QĐ có hiệu quả sau vài tuần đến vài tháng
         Đúng
         Sai
 
 
189
141
 
 
9
7
 
 
 
0,936
 
(*): Kiểm định chính xác Fisher
Bảng 6. Mối tương quan giữa thực hành điều trị tại nhà với tỉ lệ thành công  
 
Đặc điểm
Thành công
Không thành công
p
n
n
 
Nong nhẹ bao QĐ và vệ sinh hàng ngày
        Đúng
        Sai
 
320
10
 
7
9
 
 
<0.05*
Thoa thuốc hai lần/ ngày
         Đúng
        Sai
 
309
21
 
12
4
 
0,021*
Tái khám đủ theo hẹn 
       Đúng
       Sai
 
302
28
 
2
14
 
<0,05*
(*): Kiểm định chính xác Fisher
BÀN LUẬN
Kết quả điều trị bảo tồn hẹp bao QĐ
Steroid: trong nghiên cứu, bệnh nhi được điều trị với kem thoa Gentrisone có chứa betamethasone dipropionate 0.05%. Đây là một steroid dùng tại chỗ có hiệu lực cao. Tại Úc, vào đầu những năm 1990, Kikiros và cộng sự đã chứng thực hiệu quả của steroid trong điều trị hẹp bao QĐ [9]. Kể từ đó, các tác giả khác đã chỉ ra những kết quả khả quan với tỉ lệ thành công từ 65,8% đến 95% khi sử dụng các dạng steroid với các mức hiệu lực cao, trung bình như clobetasol propionate 0,05%, betamethasone dipropionate 0,05%, betamethasone valerate 0,2%, 0,1%, 0,06%, mometasone furoate 0,1%, hay steroid mức hiệu lực thấp clobetasol butyrate 0,05%, , hydrocortisone 1%, 2%, 0,1%. Trong đó ghi nhận các steroid có hiệu lực càng cao thì cho tỉ lệ thành công càng cao, và betamethasone có tỷ lệ cải thiện tốt nhất [1],[6],[9],[11],[12],[13],[14], [15],[16],[17],[18],[20],[22],[23],[24],[25]. Chính vì thế nghiên cứu này chọn kem betamethasone dipropionate 0,05%, steroid có hiệu lực cao, với mong muốn đạt được kết quả cao nhất. Trong quá trình điều trị, chúng tôi ghi nhận không có tác dụng phụ tại chỗ nào. Còn tác dụng phụ toàn thân do không đủ điều kiện nên nghiên cứu không đánh giá được mức cortisol buổi sáng của bệnh nhi để xác định, tuy nhiên các bệnh nhi không có biểu hiện lâm sàng nào đáng chú ý. 
Tuổi bệnh nhi:đối tượng được đưa vào nghiên cứu gồm tất cả các bệnh nhi > 28 ngày tuổi bị hẹp bao QĐ có triệu chứng. Các bệnh nhi sơ sinh không được chọn vì ở độ tuổi này hẹp bao QĐ đến 96% là hẹp sinh lý, triệu chứng nếu có cũng chỉ thoáng qua, khi đó phụ huynh chỉ cần vệ sinh đúng cách tại chỗ sẽ cải thiện được tình trạng này [2],[4],[7]. Đồng thời steroid được khuyến cáo không nên sử dụng cho trẻ sơ sinh [5]. Mặc dù dưới 3 tuổi phần lớn là hẹp bao QĐ sinh lý, nhưng những trường hợp có triệu chứng cũng nên được điều trị sớm, thúc đẩy nhanh quá trình tuột lên của bao QĐ để phòng ngừa trường hợp viêm nhiễm bao QĐ tái đi tái lại. Tương tự, Lee và cộng sự năm 2006 thực hiện nghiên cứu đầu tiên trên các bệnh nhi nhũ nhi từ 18 ngày tuổi đến 12 tháng, có tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công rất cao 92,3% [11]. Elmore chọn các bệnh nhi nhỏ hơn 3 tuổi điều trị với betamethasone 0,05% có tỉ lệ thành công là 92% và ông cho rằng nên thay thế phẫu thuật cắt bao QĐ bằng điều trị bảo tồn hẹp bao QĐ cho các bệnh nhi < 3 tuổi. Yang và cộng sự đã so sánh sự khác biệt về tỉ lệ thành công giữa nhóm bệnh nhi trên và dưới 3 tuổi, ghi nhận kết quả cao, giống nhau giữa 2 nhóm tuổi [25]. Các nghiên cứu khác được thực hiện ở những độ tuổi khác nhau như Nzayisenga chọn các bệnh nhi từ 1 đến 14 tuổi [17], Orsola từ 13 tháng đến 14 tuổi [18], Tatiana từ 19 tháng đến 14 tuổi [23], Pileggi từ 2 - 13 tuổi [20]. Còn các nghiên cứu khác chọn bệnh nhi trên 3 tuổi [6],[12],[16]. Nhìn chung, các nghiên cứu điều trị bảo tồn hẹp bao QĐ được thực hiện trên bệnh nhi mọi lứa tuổi.
Thời gian điều trị: kéo dài từ 4 đến 8 tuần. Đây là thời gian đạt được kết quả điều trị trong hầu hết các nghiên cứu trước đây. Điều trị thành công theo quy ước trong nghiên cứu này là bao QĐ được tuột lên hoàn toàn. Kết quả thu được ở bảng 2 ghi nhận tỉ lệ thành công khi điều trị bảo tồn hẹp bao QĐ bằng thuốc steroid (kem betamethasone 0,05%) bôi tại chỗ kết hợp nong vệ sinh bao QĐ rất cao (330; 95,4%). Thời gian điều trị kéo dài đến 4 tuần, nếu vẫn chưa thành công thì tiếp tục điều trị thêm 4 tuần nữa. Trong 4 tuần đầu kết quả điều trị thành công 263 (76%). Tiếp tục đến 8 tuần thì có thêm 67 (19,4%) bệnh nhi đáp ứng với điều trị (bảng 3). Tỉ lệ thành công tăng dần theo thời gian. Vì thế thời gian điều trị khuyến cáo có thể kéo dài đến 8 tuần để đạt được kết quả tối ưu. Tuy nhiên, tiến triển đáp ứng với điều trị rất thuận lợi. Chỉ sau tuần đầu tiên, đến 73,2% nhóm bao QĐ loại I có đáp ứng, tuột lên được một ít và 64,2% nhóm bao QĐ loại II tuột lên đạt được đến loại III hay IV (bảng 3). Trong nghiên cứu của Lee và cộng sự, đối với bệnh nhi nhỏ, họ chỉ yêu cầu bao QĐ đạt đến loại III, IV để bé có thể tiểu dễ dàng, tránh sự ứ đọng nước tiểu dễ gây viêm nhiễm. Kết quả cho thấy đã giảm được tỉ lệ nhiễm trùng tiểu tái phát ở nhóm bao QĐ tuột lên được một phần hay hoàn toàn (7,1%) so với nhóm bao QĐ không tuột lên được (29,6%) [11]. Đến 4 tuần, tỉ lệ có đáp ứng và thành công của loại I đến 98,9%, loại II 97,6%. Do đó, tùy từng trường hợp cụ thể, thời gian điều trị có thể rút ngắn lại và yêu cầu không nhất thiết phải tuột xuống hoàn toàn, mà chỉ cần đáp ứng thành loại III, loại IV (theo phân loại của Kayaba). Tương tự, Orsola nghiên cứu trên 137 bệnh nhi hẹp bao QĐ dùng kem betamethasone 0,05% trong thời gian 4 tuần và tiếp tục theo dõi trong vòng 6 tháng, ghi nhận tỉ lệ thành công 90% [18]. Tatiana và cộng sự đánh giá sự đáp ứng steroid (betamethasone 0,05%) của từng loại hẹp bao QĐ ghi nhận tỉ lệ thành công 94,2% và thời gian cần thiết có thể kéo dài đến 4 tháng [23]. Một nghiên cứu khác tại Thái Lan (2005) của Yang thực hiện trên 70 bệnh nhi từ 1 đến 12 tuổi bị hẹp bao QĐ được điều trị với betamethasone 0,06% hay clobetasone 0,05% với thời gian tối đa là 8 tuần, đạt tỉ lệ thành công lần lượt là 81,3% và 77,4%. Tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi có thể do steroid chúng tôi sử dụng có hiệu lực cao hơn so với clobetasone và số lượng mẫu lớn hơn [25]. Lund đánh giá hiệu quả của steroid tại chỗ trên 137 bệnh nhi hẹp bao QĐ. Sau 8 tuần 88% đã tuột được bao QĐ lên hoàn toàn [12]. Thời gian điều trị tương tự nhưng steroid lại có hiệu lực thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi nên kết quả có phần thấp hơn. Tương tự, Nzayisenga cũng sử dụng betamethasone 0,1% điều trị cho 182 bệnh nhi, đạt được tỉ lệ thành công 89% sau 6 tuần [17]. Nhìn chung, tỉ lệ thành công khi điều trị bảo tồn hẹp bao QĐ rất cao, thời gian khuyến cáo là 4 tuần và có thể kéo dài đến 8 tuần. Với thời gian này, bệnh nhi chỉ cần tái khám 2 lần. Điều này sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc tuân thủ điều trị của phụ huynh. Như đánh giá của Nascimento, khoảng thời gian 8 tuần không ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của phụ huynh [16].
Tình trạng bao QĐ và tỉ lệ thành công:
            Những bệnh nhi có bao QĐ thuộc loại I và loại II được đưa vào nghiên cứu chiếm tỉ lệ tương đương nhau: loại I (179; 51,7%), loại II (167; 48,3%). Tương tự trong nghiên cứu của Orsola và cộng sự từ năm 1997 đến năm 1998 thực hiện tại phòng khám niệu nhi ở Fundacio Pulgvert, Tây Ban Nha trên 137 bệnh nhi có sự phân bố hai loại hẹp bao QĐ tương đương nhau: loại I chiếm 37 (27%), loại II chiếm 39 (28,46%) [18]. Qua kết quả phân tích đơn biến (bảng 4) cho thấy nhóm hẹp bao QĐ loại I có tỉ lệ thành công thấp hơn so với loại II có ý nghĩa thống kê (92,7% so với 98,2%; p < 0,05). Khi xét về thời gian cần để điều trị thành công (bảng 3) tại thời điểm mỗi tuần, bao QĐ loại II được điều trị thành công cao hơn loại I. Sau 4 tuần, loại II thành công chiếm 88%, trong khi loại I chỉ thành công 64,2%. Sau 8 tuần, loại II vẫn đạt được tỉ lệ thành công cao hơn loại I có ý nghĩa thống kê (98,2% so với 92,7%, p < 0,05) . Chính giải phẫu của bao QĐ đã tạo nên sự khác biệt này, loại I khi bao QĐ hoàn toàn chưa tách ra nên quá trình điều trị, nong sẽ khó khăn hơn và mất nhiều thời gian hơn so với loại II, khi bao QĐ đã tách ra một ít, làm lộ lỗ sáo. Nhất là dạng bao QĐ có hình ống dài, khi đó cần có thời gian để bao QĐ dãn rộng ra dần. Một nghiên cứu ở Brazil (2005) của Tatiana và cộng sự đánh giá sự đáp ứng steroid (betamethasone 0.05%) của từng loại hẹp bao QĐ có kết quả tương tự. Tatiana ghi nhận nhóm A (bao QĐ hoàn toàn không tuột lên), tương tự như loại I trong nghiên cứu của chúng tôi, có tỉ lệ thành công là 90,4% và trong đó tỉ lệ thành công với thời gian cần thiết để điều trị sau một tháng là 50%, sau hai tháng là 13,1%, sau ba tháng là 21,6% và sau bốn tháng là 13,5%. Như vậy ​35% cần thời gian đến 3 hay 4 tháng mới đạt được kết quả mong muốn. Trong nhóm B (loại II, bao QĐ tuột lên chỉ để lộ lỗ sáo ra ngoài) có tỉ lệ thành công 98,7% cao hơn so với loại I, 64,2% bệnh nhi cho thấy kết quả mong muốn trong vòng tháng đầu tiên, 21,4% được điều trị thành công trong tháng thứ hai và 14,2% cần ba hay bốn tháng để điều trị thành công. Bệnh nhi có bao QĐ ở nhóm II (nhóm B) có tỉ lệ điều trị thành công cao hơn và cần ít thời gian hơn để đạt được kết quả mong muốn [23].    
            Do thời gian hạn chế nên nghiên cứu này không đánh giá được tỉ lệ tái phát sau điều trị. Tuy nhiên, vấn đề này đã được đề cập đến trong một số nghiên cứu trên thế giới. Nascimento và cộng sự theo dõi trong thời gian 8 tháng ghi nhận tỉ lệ tái phát là 2,4% [16]. Orsola và cộng sự quan sát thấy tỉ lệ tái phát có liên quan rõ ràng đến việc không tiếp tục nong và vệ sinh bao QĐ sau khi điều trị thành công [18]. Tương tự, nghiên cứu của Pileggi cũng nhấn mạnh vòng hẹp có thể tái phát nếu nong, vệ sinh bao QĐ không được duy trì sau khi điều trị hoàn thành [20]. Esposito đã chứng minh sự ổn định của kết quả khi theo dõi 12 tháng và cũng nhấn mạnh vai trò cực kỳ quan trọng của việc nong vệ sinh hàng ngày bao QĐ [6]. Vì thế, để có thể đánh giá kết quả điều trị lâu dài nghiên cứu nên tiếp tục theo dõi bệnh nhi, ít nhất trong 1 năm.
Các mối tương quan: Qua kết quả phân tích đơn biến (bảng 5) các đặc điểm kiến thức về hẹp bao QĐ đều không có mối tương quan với tỉ lệ thành công. Mặc dù vậy nếu phụ huynh hiểu rõ hơn về tình trạng này, họ sẽ biết và chấp nhận điều trị dễ dàng hơn. Ngược lại chính sự tuân thủ điều trị là chìa khóa thành công, biểu hiện thông qua kết quả phân tích đơn biến (bảng 6) ghi nhận nhóm thực hiện "Nong nhẹ bao QĐ và vệ sinh hàng ngày", "Thoa thuốc hai lần/ngày", "Tái khám đủ theo hẹn" có tỉ lệ thành công cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tương tự trong nghiên cứu của Lee và cộng sự đã xác định tỉ lệ thành công tăng lên khi sử dụng thuốc có kết hợp với nong bao QĐ mỗi ngày (96,1% so với chỉ dùng thuốc bôi tại chỗ có tỉ lệ thành công là 76,9%) [11]. Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả khác như Esposito (2008), Orsola (1997), Pileggi và Vicente đều nhấn mạnh vai trò quan trọng trong việc làm mất đi vòng thắt hẹp bao QĐ và phòng ngừa tái phát của nong và vệ sinh bao QĐ lặp đi lặp lại mỗi ngày và ngay cả sau khi ngưng thuốc [6],[18],[20].
KẾT LUẬN
Hẹp bao QĐ phổ biến ở trẻ < 3 tuổi. Hẹp bao QĐ đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn (bằng betamethasone 0,05% bôi tại chỗ kết hợp với nong, vệ sinh bao QĐ). Đây là một lựa chọn thay thế tốt cho phẫu thuật trong điều trị hẹp bao QĐ với tỉ lệ thành công rất cao 95,4%. Trong đóbao QĐ loại I điều trị khó khăn hơn và có tỉ lệ điều trị thành công thấp hơn bao QĐ loại II. Việc tuân thủ điều trị của phụ huynh về việc nong vệ sinh bao QĐ hàng ngày, thực hiện thoa thuốc và tái khám đúng hẹn đóng vai trò quan trọng, làm tăng tỉ lệ điều trị thành công. Thời gian cần thiết để điều trị thành công là 4 tuần và có thể kéo dài đến 8 tuần để đạt kết quả tối ưu.
Kiến thức của phụ huynh về hẹp bao QĐ vẫn còn hạn chế. Việc phụ huynh thực hiện điều trị tại nhà tốt, thoa thuốc và nong, vệ sinh bao QĐ như hướng dẫn đầy đủ, đưa bé đi tái khám đủ theo hẹn ảnh hưởng rất lớn đến tỉ lệ điều trị thành công. Điều này cho thấy vai trò của người thầy thuốc, vai trò của phụ huynh, sự hợp tác điều trị giữa thầy thuốc và phụ huynh đều rất quan trọng cho thành công của phương pháp điều trị bảo tồn hẹp bao QĐ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.                  Nguyễn Tiến, Lê Đức Thu Nga, Lê Công Thắng (2005), "Điều trị bảo tồn hẹp da quy đầu với kem bôi da steroid", Y học TPHCM, tập 9 (1), tr.28-33.
2.                  Cold CJ, and Taylor JR. (1999), "The prepuce", BJU Int 83(suppl1), pp.34-44.
3.                  Davenport, M. (1996), "ABC of general surgery in children: problems with             the penis and prepuce", BMJ 312 pp.299-301.
4.                  Deibert GA, D. (1933), "The separation of the prepuce in the humen penis",  Anat Rec 57 , pp.387-389.
5.                  Eric, T., Herfindal, D (2011), "Corticosteroid", Goodman & Gilman's pharmacological basis of therapeutics, 12th ed, Laurence Brunton, pp. 165-175.
6.                  Esposito, C., Centonze, A., Alicchio, F., Savanelli, A., & Settimi, A. (2008), "Topical steroid application versus circumcision in pediatric patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical trial"    World J Urol 26 pp.187-190.
7.                  Gairdner, D. (1949), "The fate of the foreskin", BMJ 2 , pp.1433-1437.
8.                  Hutton, K.A. (2008), "The prepuce", Essentials of Peadiatric Urology, 2nd             ed, Informa healthcare, pp.233-245
9.                  Kikiros, C., Beasley, S., & Woodward, A. (1993), "The response of phimosis         to local steroid application", Pediatric Surg Int 8, pp.329-332.
10.              Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, Fujiwara Y& Kato T. (1996) "Analysis of shape and retractibility of the prepuce in 603 Japanese boys" J Urol 156,pp.1813-1815.
11.              Lee, J. W., Cho, S. J., Park, E. A., & Lee, S. J. (2006), "Topical hydrocortisone and physiotherapy for nonretractile physiologic phimosis in infants", Pediatric Nephrol 21, pp.1127-1130.
12.              Lund, L., Wai, K., Mui, L., & Yeung, C. (2000), "Effect of topical steroid on non-retractile prepubertal foreskin by a prospective, randomized, douple-blind study", Scand J Urol Nephrol 34, pp.267-269.
13.              Lee, C.H., Lee, S.D. (2013), "Effect of topical steroid (0,05% clobetasol propionate treatment in children with severe phimosis", Korean J Urol 54 (9), pp.624-630.
14.              Murphy, F., Celis, S., Reed, F., Adams, S., Gillick, J., Abdelhafeez, A.H., Lopez, P.J.  (2014), "Balanitis xerotica obliterans in chilren and aldolescents: a literature review and clinical series", Journal Pediatric Urol 10 (1), pp.34-39.
15.              Miernik, A., Kuehhas, F.E., Sevcenco, S., Tosev, G., Weibl, P, Schoenthaler,         M., Lassmann, J. (2012), "Predictive power of objectivation of phimosis         grade on outcomes of topical 0,1% betamethasone treatment of phimosis", Urology 80 (2), pp.412-416.
16.              Nascimento, F. J., Pereira, R. F., Silva II, J. L., Tavares, A., & Pompeo, A.             C. (2011), "Topical Betamethasone and hyaluronidase in the treatment of phimosis in boys: a double-blind, randomized, placebo controlled trial",  International Braz J Urol 37 (3), pp.314-319.
17.              Nzayisenga, J., Munkonge, L. & Labib, M. (2005), "Treatment of phimosis with topical steroids as alternative to circumcision", East and Central African Journal of Surgery 10  (2), pp.63-66.
18.              Orsola, A., Caffaratti, J., & Garat, J. (2000), "Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid", Urology 56, pp.307-310.
19.              Oster, J. (1986), "The further fate of the foreskin", Arch. Dis. Child 43, pp.200-203.
20.              Pileggi, F. d., & Vicente, Y. A. (2007), "Phimotic ring topical corticoid cream 0.1 % mometasone furoate) treatment in children", Journal of Pediatric Surgery 42, pp.1749-1752.
21.              Rickwood, A., & Walker, J. (1989), "Is phimosis overdiagnosed in boys and          are too many circumcisions performed in consequence?" Ann R Coll Surg 71, pp.275-277.
22.              Sookpotarom, P., Asawutmangkul, C., Srinithiwat, B., Leethochawalit, S., Vejchapipat, P. (2013), "Is haft strength of 0,05% betamethasone valerate cream still effective in the treatment of phimosis in yough children?"        Pediatr Surg Int 29 (4), pp.393-396.
23.              Tatiana C, M., Francisco, J., & Luciano A, F. (2005), "Treatment of phimosis with topical steroids and foreskin" International Braz J Urol 31 (4), pp.370-374.
24.              Vincent, M. V., & Mackinnon, E. (2005), "The response of clinical balanitis xerotica obliterans to the application of topical steroid-based creams"  Journal of Pediatric Surgery 40, pp.709-712.
25.              Yang, S., Tsai, Y., Wu, C., Liu, S., & Wang, C. (2005), "Highly potent and moderately potent topical steroids are effective in treating phimosis: a   prospective randomized study" J Urol 173, pp.1361-1363.
 
 

KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG TUỔI

Email In
KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG TUỔI
Lê Minh Trác*, Trần Ngọc Bích**, Nguyễn Phú Đạt***
*  Trung tâm Chăm sóc& Điều trị Sơ sinh- BV Phụ sản Trung ương
* *Khoa ngoại Nhi BV Hữu Nghị Việt Đức- Hà Nội
***Bộ môn Nhi trường ĐHY Hà Nội
Tóm tắt:
Tinh hoàn không xuống bìu (THKXB)  nếu được điều trị sớm có kết quả tốt. Mục tiêu: 1.Theo dõi sự di chuyển của THKXB trong năm đầu . 2. Đánh giá kết quả điều trị THKXB ở trẻ dưới 2 tuổi. Đối tượng: Gồm 360 trẻ có THKXB được theo dõi từ sơ sinh tới 2 tuổi.Phương pháp: Mô tả, có can thiệp và theo dõi dọc.Kết quả: Theo dõi di chuyển  tinh hoàn (TH) của360 trẻ (174 đủ tháng, 186 non tháng), 233/360(64,7%) trẻ TH tự xuống bìu, 165/186(88,7%) non tháng tự xuống, 68/174(39,0%) trẻ đủ tháng tự xuống. Điều trị HCG cho 99 trẻ với 124 THKXB: Tinh hoàn xuống bìu hoàn toàn 38/124(30,6%), xuống 1 phần 34/124(27,4%), không xuống 52/124(41,9%). Mổ 47 tinh hoàn ở ống bẹn và 20 ở lỗ bẹn nông thành công 100%: Mổ không thấy 2 tinh hoàn, 13 tinh hoàn ở ổ bụng và lỗ bẹn sâu: hạ xuống bìu 9/13, xuống 1 phần 2/13, cắt bỏ 2/13,  không gặp biến chứng phẫu thuật.Kết luận:THKXB ở trẻ non tự xuống bìu nhiều hơn trẻ đủ tháng. Điều trị HCG thành công 30,6%,phát hiện sớm và điều trị THKXB trước 2 tuổi cho tỷ lệ thành công cao.
Từ khóa: Tinh hoàn không xuống bìu.
RESULT OF FOLLOWING AND TREATMENT OF CRYPTORCHIDISM IN BOYS UNDER 24 MONTHS
Le Minh Trac*, TranNgoc Bich**, Nguyen Phu Dat***
*Neonatal Center in National hospital for obstetric and gyneacology
**Pediatric surgerncy department in Viet Duc hospital- Ha Noi
***Pediatric department in Ha Noi Medical university
Abtract:
Early treatment for cryptorchidism would give the good result. Objectives:1. To follow up spontenous descent of testis in the first year, 2. To evaluate the results of treatment of crytorchidism in boys <2 years of age.  Subjects: 360 cases with undescended testes were followed up from birth to 2 years. Methods: a descriptive study, with repairing and following up. Results: reexamined 360: 174 cases were fullterm, 186 preterm. 233/360( 64,7%) cases spontenously descended, 127/360(35,3%) undescended. The preterm descended 165/186(88,7%), the term 68/174(39,0%). Hormonal therapy for 99 cases with 124 undescended testis: descended 38(30,6%), partly descended 34(27,4%), undescended 52(41,9%). There were 20 testes in extrainguinal ring and 47 inguinal canal, Orchidopexy successed in 100%. Did not find 2 testes, 13 testes in intrainguinal ring and abdomen, that successes in 9/13, imperfectly 2/13, moved out 2/13. Had not seen any side effects.Conclution: Cryptorchidism descended spontenously in preterm boys more than term. HCG therapy successes 30,6%. Finding and Treatting cryptorchidism in children <2 years had high successful rate
Key words:Cryptorchidism
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tinh hoàn không xuông bìu là một dị tật phổ biến ở trẻ nam. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả tỉ lệ mắc ở trẻ mới sinh là 3-5%, ở trẻ non tháng 17-36%. Tới khi 3 tháng tuổi có tới 70% TH tự xuống bìu và tỉ lệ THKXB lúc này còn khoảng 0,8 – 1 %, sau đó tinh hoàn hầu như không di chuyển xuống nữa [1,2,3].Trẻ non tháng, thấp cân,  hoặc trẻ có TH ở vị trí tương đối thấp thì dễ xuống bìu hơn[4]. Những bằng chứng đã chỉ ra rằng THKXB gây ra những biến chứng: giảm khả năng sinh sản, vô sinh, nguy cơ ung thư hóa, xoắn tinh hoàn, chấn thương và tác động xấu tâm lí khi lớn. Trên thế giới việc điều trị nội khoa bằng HCG từ năm 1930 cho tới nay, nhưng hiện phác đồ vẫn còn chưa thống nhất. Tại châu Âu ưu tiên sử dụng HCG, GnRH hoặc phối hợp cả hai cho tỉ lệ thành công từ 14 – 65 %, sau 3 tuổi thấy đáp ứng tốt hơn trước 3 tuổi[1]. Điều trị ngoại khoa tuổi mổ hạ tinh hoàn theo Campell 1950 – 1967 là 6 tuổi. Nhưng  nghiên cứu của Melgen 1981, Hadziselimovic 1983 đã chỉ ra rằng các tinh nguyên bào sẽ bị thoái hóa nhanh chóng từ 2 tuổi[5], từ đó các tác giả đề nghị mổ trước tuổi này.
Tại Việt Nam theo Nguyễn Thị Ân ( 2000 ) điều trị nội khoa bằng HCG đã  hạ tinh hoàn xuống bìu hoàn toàn 22,2 %. Điều trị ngoại khoa thường muộn, tại các bệnh viện lớn tỷ lệ mổ trước 2 tuổi còn thấp dưới 10 %, tuổi mổ trung bình thường từ 5,8 – 13,6 tuổi[6,7,8]. Trong nước, chưa có công trình nào nêu vấn đề chẩn đoán THKXB sớm sau sinh và công bố kết quả điều trị trước 2 tuổi. Do vậy, để đánh giá tỷ lệ TH tự xuống bìu ở trẻ dưới 1 tuổi và đánh giá kết quả điều trị tinh hoàn không xuống bìu trẻ trước 2 tuổi chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu :
1. Theo dõi sự di chuyển của THKXB trong năm đầu
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm ở trẻ dưới 2 tuổi
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng:
Trẻ sinh ra tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 1/ 2010 – 1/ 2012  được khám phát hiện, theo dõi có THKXB ngay từ sau sinh. Loại trừ những trường hợp không rõ giới tính, không đến khám lại, hoặc  tử vong.
2.2.Phương pháp nghiên cứu :
-Nghiên cứu mô tả có can thiệp và theo dõi dọc.
Cỡ mẫu: Tính theo công thức:
Với p =0,03, sai số E= 0,004, độ tin cậy 95%, cần theo dõi 200 - 250 trẻ có THKXB sau sinh, trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi 360 trẻ.
Mục tiêu 1:
 Khám tất cả trẻ nam, ghi nhận những trường hợp có THKXB, siêu âm xác định vị trí, kích thước tinh hoàn.
Thời điểm khám ngay tuần đầu sau sinh, sau đó định kỳ 3 tháng khám lại 1 lần.
Mục tiêu 2:
Chỉ định điều trị nội khoa :
Khi trẻ 12 tháng tuổi, không kèm dị tật như thoát vị bẹn, nước màng tinh hoàn. Sử dụng phác đồ Job tiêm bắp 300 đv/1 lần, tuần 3 lần, 7 mũi, nhắc lại sau 1,5 – 2 tháng nếu tinh hoàn vẫn chưa xuống.
Chỉ định điều trị ngoại khoa :
+Trẻ điều trị nội nhưng tinh hoàn vẫn chưa xuống bìu;
+Trẻ dưới 12 tháng tuổi có kèm theo dị tật thoát vị bẹn mổ hạ luôn tinh hoàn.
Đánh giá kết quả điều trị nội :
+ Kết quả tốt : Tinh hoàn xuống hoàn toàn nằm ở bìu.
+ Kết quả khá: Xuống nhưng dừng lại trên đường di chuyển xuống bìu
+ Không kết quả: Không xuống vẫn ở nguyên vị trí.
Đánh giá kết quả điều trị ngoại :
-                      Tốt là tinh hoàn ở túi bìu
-                      Trung bình là nằm lỗ bẹn ngoài đến gốc dương vật
-                      Xấu là nằm ống bẹn trở lên hoặc phải loại bỏ
Xử lí số liệu theo phần mền EPI INFO 6.04.
III.KẾT QUẢ
1.                  Diễn biến tự nhiên THKXB.
Bảng 1: Kết quả phân bố bệnh nhân theo tuổi thai.
Tuổi thai
Số trẻ có THKXB
TH tự xuống
Tỉ lệ %
Đủ tháng
174
68
39,0%
Non tháng
186
165
88,7%
Tổng số
360
233
64,7%
Nhận xét
-Trẻ non tháng có tinh hoàn tự xuống bìu (88,7%) nhiều hơn trẻ đủ tháng(39%)
Bên phải 53 (42,7%); bên trái 39 (30,7%); hai bên 35(27,6%)
Tinh hoàn sờ thấy 145/162(89,5%); Tinh hoàn không sờ thấy 17/162(10,5%)
2. Kết quả điều trị
 Bảng 2: Số THKXB được điều trị
Số bệnh nhân điều trị
n
%
Điều trị nội
99
78
Mổ sau điều trị nội, TH không xuống
56
44,1
Mổ kèm thoát vị bẹn
7
5,5
Mổ không có điều trị nội
13
10,2
Đang tiếp tục theo dõi
7
5,5
Tiêm 1 đợt không khám lại
1
0,7
 
Nhận xét
 Số BN được điều trị nội 99/127 (78 %), đã mổ 56/127 (44,1% , chưa điều trị 7 (5,3 %)
Bảng 3: Kết quả điều trị nội khoa
Vị trí THKXB
Số tinh hoàn
Xuống bìu hoàn toàn
Xuống một phần
Không xuống
Lỗ bẹn nông
41(33,1%)
32 ( 78,0 % )
0
9 ( 22,0% )
Ống bẹn
66(53,2%)
6 ( 9,1 % )
25 ( 37,9 % )
35 ( 53,0 % )
Lỗ bẹn sâu và ổ bụng
17(13,7%)
0
9( 52,3 % )
8 ( 47,7 % )
Tổng số
124(100%)
38 ( 30,6 % )
34( 27,4 % )
52 ( 41,9 % )
Nhận xét
Tinh hoàn ở thấp kết quả điều trị tốt hơn ở vị trí cao.
 Kết quả theo thể lâm sàng
  Có 107 THKXB sờ thấy, điều trị nội xuống 38( 35,5 %), 17 không sờ thấy không thấy xuống hoàn toàn.
Bảng 4: Kết quả khi điều trị ngoại
Vị trí
Số tinh hoàn
Xuống và cố định vào bìu
Xuống một phần
Không tìm thấy
Lỗ bẹn ngoài
20
20 ( 100 % )
0
0
Ống bẹn
47
47 ( 100 % )
0
0
Lỗ bẹn trong đến ổ bụng
15
9
2TH mổ thì hai +2TH cắt bỏ
2
Mổ kèm thoát vị bẹn
7
7
0
0
Nhận xét
 Với 69 THKXB sau điều trị nội và 13 THKXB chưa điều trị nội, thì chúng tôi thấy tỉ lệ hạ tinh hoàn ở vị trí lỗ bẹn nông và ống bẹn là 100 % , tinh hoàn ở ổ bụng và lỗ bẹn sâu mổ hạ được 9/13 , và 2 tinh hoàn không tìm thấy, 2 cắt bỏ.
Biến chứng ngoại khoa hiện chưa gặp ngoài 2 trường hợp hạ được xuống một phần, chờ mổ thì 2.
IV/ BÀN LUẬN
1.Diễn biến tự nhiên: Trong thời gian 2 năm chúng tôi có 360 trẻ THKXB tới khám, 174 trẻ đủ tháng, 186 trẻ non tháng. Theo diễn biến tự nhiên ở trẻ non tháng THKXB trong năm đầu tự xuống 88,7%, đủ tháng xuống 39,0%, tổng số cả hai nhóm 64,7%, kết quả bảng 1. Nghiên cứu Preiksa R.T và cộng sự (2005) theo dõi 68 trẻ THKXB sau sinh thấy trong năm đầu tự xuống bìu 51/68(75%), trẻ non tháng xuống nhiều hơn trẻ đủ tháng OR= 3,17[4]. So với tác giả này chúng tôi cũng thấy tương tự. Tại sao trẻ non tháng lại tự xuống bìu nhiều hơn có thể do trong thời kỳ bào thai TH  xuống bìu ở tháng thứ 7 và hoàn tất 2 tháng cuối thai kỳ. Vậy nếu trẻ non tháng sau khi ra đời TH vẫn tiếp tục quá trình xuống tự nhiên như trong thai kỳ.
2. Kết quả điều trị:Vì sao chúng ta phải điều trị THKXB sớm. Những công trình nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng thuyết phục khi tinh hoàn từ lỗ bẹn nông đến ổ bụng thì không thể tạo được tinh trùng. Nếu tinh hoàn được hạ xuống bìu có nhiệt độ thấp hơn cơ thể 2 độ C thì số lượng tinh nguyên bào được cải thiện rõ rệt. Vì vậy để đảm bảo chức năng và tránh biến chứng chúng ta cần phải hạ tinh hoàn xuống bìu. THKXB một bên thường chiếm từ 75 – 80 %, Nguyễn Thị Ân ( 2000 ) thấy THKXB hai bên 25,6 %, của chúng tôi 27,6 % như vậy cũng phù hợp với các tác giả. Riêng vị trí tinh hoàn nằm ở lỗ bẹn ngoài Nguyễn Thị Ân có 2,7 %, ổ bụng 31,3 %, lỗ bẹn trong19,6 % trong khi đó chúng tôi thấy vị trí ở lỗ bẹn ngoài là 33,1 %, ổ bụng và lỗ bẹn trong 13,7%. Như vậy TH ở lỗ bẹn ngoài chúng tôi cao hơn, TH ở lỗ bẹn sâu và ổ bụng chúng tôi thấp hơn rất nhiều. Sở dĩ như vậy có thể do chúng tôi khám và tư vấn tầm quan trọng của việc theo dõi và điều trị sau khi sinh nên những trường hợp mà tinh hoàn ở lỗ bẹn ngoài gia đình vẫn đưa trẻ tới khám làm cho tỉ lệ này cao. Còn của Nguyễn Thị Ân và các tác giả trong nước, phải chăng khi gia đình không thấy tinh hoàn thì mới đưa trẻ tới khám, còn tinh hoàn ở lỗ bẹn nông họ sờ thấy và nghĩ sẽ xuống nên không đưa tới khám [1,6,7,8].
Mục đích điều trị là đưa tinh hoàn xuống bìu để bảo vệ chức năng và tránh biến chứng sau này. Từ nhiều năm nay có 2 phương pháp điều trị đó là Hormon ( HCG, GnRH ) và phẫu thuật hạ tinh hoàn. Không có nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên nào giữa 2 biện pháp này. Chính vì vậy ở Mỹ ưu tiên mổ hạ tinh hoàn nhiều hơn, Châu Âu ưu tiên Hormon trước, nếu không thành công, sẽ mổ hạ tinh hoàn. Nhiều tác giả thông báo tỉ lệ thành công của điều trị nội khoa rất khác nhau từ 14 – 65 %, nó phụ thuộc vào vị trí của tinh hoàn, điều trị 1 thuốc hay phối hợp 2 thuốc, nhưng gộp lại thì tỉ lệ xuống bìu của tinh hoàn khỏang 20 – 25 %[1,4,11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy xuống hoàn toàn 30,6 %, nhưng chủ yếu những trường hợp ở lỗ bẹn ngoài xuống bìu 78,0 %, ống bẹn 9,1 %, lỗ bẹn sâu và ổ bụng chưa thấy trường hợp nào mà chủ yếu xuống một phần. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Nguyễn Thị Ân (2000 ) ở lỗ bẹn ngoài có 4 tinh hoàn sau điều trị HCG xuống 3, ống bẹn xuống 8,4 %, lỗ bẹn trong và ổ bụng xuống một phần 79,2 %. Có thể đây chính là vấn đề thuận lợi cho phẫu thuật nếu điều trị nội không thành[1].
Mổ thì có làm hồi phục chức năng tinh hoàn hay không? Hiện nay còn thiếu nghiên cứu đối chứng, tuy vậy xu hướng mổ sớm vẫn được nhiều tác giả đồng tình. Tại Mỹ, năm 1986 khuyến cáo mổ khi trẻ 4-6 tuổi, nhưng đến năm 1996 thì lại khuyến cáo mổ lúc1 tuổi vì THKXB vẫn bình thường lúc 1-2 tuổi và bắt đầu thoái hóa nhanh chóng sau 2 tuổi. Kollin C (2006 ) theo dõi sau mổ từ 1-2 năm thấy rằng những trẻ mổ trước 2 tuổi có thể tích tinh hoàn to hơn rõ rệt so với mổ sau 2 tuổi[12]. Okuyama A và cộng sự ( 1989 ) thấy rằng mổ sớm còn có tác dụng duy trì tốt chức năng tinh hoàn bên lành so với mổ muộn. Đặc biệt 2008 Châu Âu đưa ra đồng thuận nên mổ trước 1 tuổi[3,9] Vì vậy lựa chọn mổ hạ tinh hoàn của chúng tôi 1-2 tuổi là phù hợp với khuyến cáo của các tác giả trên thế giới. Kết quả phẫu thuật của chúng tôi ( bảng 4 ) thấy lỗ bẹn ngoài và ống bẹn mổ đưa xuống bìu được hoàn toàn, nhưng ổ bụng và lỗ bẹn trong có 13 tinh hoàn thì đưa xuống bìu được 9, có 2 tinh hoàn cố định vào ống bẹn chờ mổ thì 2, cắt 2 vì bó mạch thừng tinh quá ngắn và không tìm thấy 2 tinh hoàn. Theo nghiên cứu của Hoàng Tiến Việt (2007 )[6] hạ được tinh hoàn xuống bìu 100% ở trẻ ẩn tinh hoàn được mổ trước 2 tuổi. Nhận định của Joel M Sumfest (2012 ) THKXB sờ thấy tỉ lệ thành công là 95-96 %, ở đây chúng tôi chưa gặp trường hợp nào không thành công. Biến chứng sau mổ: cắt vào mạch máu, teo tinh hoàn, nhiễm trùng, phù nề tinh hoàn…chúng tôi chưa gặp nhưng theo y văn tỉ lệ này từ 1 – 5 % và chúng tôi cần phải theo dõi thêm[4,13].
V/ Kết luận :
Qua theo dõi 360 trẻ có THKXB từ sơ sinh đến 2 tuổi chúng tôi rút ra kết luận :
-                      THKXB sau sinh tự xuống trong năm đầu 64,7%, trẻ non tháng tự xuống cao hơn đủ tháng.
-                       Điều trị HCG xuống bìu hoàn toàn 30,6 % , chủ yếu TH ở lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và ổ bụng không thấy xuống phải điều trị ngoại.
-                       Tinh hoàn ở lỗ bẹn nông và ống bẹn mổ hạ thành công 100 %, ổ bụng và lỗ bẹn sâu xuống 9/13 tinh hoàn, xuống một phần cần mổ thì hai 2/13, cắt bỏ 2/13, không tìm thấy 2.
-                      THKXB điều trị sớm trước 2 tuổi ít gặp biến chứng.
Tài liệu tham khảo
1.Nguyễn Thị Ân (2000), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả của HCG trong điều trị THKXB ở trẻ em”. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa – Trường ĐHY Hà Nội.
2.Kaleva M, Arsalo A, Lonhimo I, Rapola J, et all, (1996), “ Treatment with Human chorionic gonadotrophin for cryptorchidism: clinical and histological effects”. International Journal of andrology, 19(5):293-298.
3.Sekabira. J, Kaggwa.S, Birabwa Male. D(2005), “Prevalence and patterns of undescended testis among primary school pupils in Kampala, Uganda”. East and central African Journal of Surgery: 13-17
4.Preiksa R.T, Zilaitiene B, Matulevicius B, et al (2005), “ Higher than expected prevalence of congenital cryptorchidism in Lithuania: a study of 1204 boys at birth and 1 year follow-up”. Hum Reprod, July 20(7): 1928-1932
5.Hadziselinovic F (1983), “Cryptorchidism: Management and implication”. Berlin, Springer 11-13
6. Hoàng Tiến Việt (2007), “ Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu tại bệnh viện Việt Đức”- Luận văn tốt nghiệpBác sỹ chuyên khoa cấp II – Trường ĐHY Hà Nội.
7. Lê Tất Hải (2006), “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn không xuống bìu, không sờ thấy” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II Trường ĐHY Hà Nội.
9.Thái Minh Sâm (2006), “ Kỹ thuật kéo dài thừng tinh trong điều trị tinh hoàn ẩn thể cao”; Luận án tiến sỹ y học. ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
10.E Martin Ritzen et al(2008), “ Undescended testes: a consensus on management”, the 5th Ferring International paediatric Edocrinology Symposium , Baveno, Italy
11.Joel M Sumfest, Edward David Kim (2012),“Cryptorchidism treatment & management” http:// emedicine.medscape.com/article/438378-treatment#a28, Jan 20.
12.Kollin C, Hesser U, Ritzen EM, Karpe B (2006), “Testicular growth from birth to 2 years of age, and the effect of orchidopexy at age nine moths: a randomized, controlled study”. PubMed Mar, 95(3):318-324
13.Steven G Docimo, Richard I Silver, William Crome (2000), “The undescended testical: Diagnosis and management”. Published by the American Academy of family physicians. November 1. Vol 62, No 9: 2037-2047.
 

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÙI TRẺ SƠ SINH BẰNG ĐAI PAVLIK

Email In
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÙI TRẺ SƠ SINH BẰNG ĐAI  PAVLIK
Lê Thị Đào*, Nguyễn Thị Ngọc Ngà*
Kiều Thị Thu Thảo*
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả lâm sàng, dịch tễ học và hiệu quả của việc sử dụng đai Pavlik của gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh dưới 6 tháng tuổi.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả.
Kết quả: Từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014 chúng tôi có 7 trường hợp gãy xương đùi từ 1 ngày tuổi đến 3 tháng tuổi được điều trị bằng đai Pavlik với thời gian trung bình từ 2 đến 5 tuần.
Kết luận: Có nhiều phương pháp điều trị trong gãy xương đùi trẻ sơ sinh, tuy nhiên việc sử dụng đai Pavlik trong điều trị có kết quả lành xương khả quan đồng thời giảm thiểu thời gian nằm viện, giúp trẻ thoải mái, gia đình dễ chăm sóc và tránh các tổn thương da.
Từ khóa:Đai Pavlik, gãy xương đùi.
ABSTRACT
Objective: Describe the clinical, epidemiological and effectiveness of the use of the Pavlik harness  thigh fractures in infants under 6 months of age.
Method: Prospective, description study.
Result: From 6/2013 to 6/2014 we had 7 cases of femur fractures in children under 3 months of age from 12 hours to 3 months of age were treated by Pavlik harness with the average time from 2 - 5 weeks.
Conclusion: There are many treatments for neonatal femur fractures, however Pavlik harness use in the treatment of bone healing with positive results while minimizing the length of hospitalization , the child more comfortable, easy to care for family and avoid the skin damage.
Key words:Pavlik harness , thigh fractures.
Tác giả liên hệ: CN.VLTL Lê Thị Đào, ĐT: 0903100321, Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó. .
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương đùi chiếm 1,4% đến 1,7% trong các loại gãy xương của trẻ em . Gãy xương đùi trẻ sơ sinh rất hiếm gặp, chiếm tỉ lệ < 0,13/1000 trẻ sinh. Chấn thương trong khi sinh gây ra gãy xương đùi thường xảy ra trong trường hợp sinh khó, trẻ lớn ký, trẻ sinh ngôi mông hay trẻ gãy xương đùi do chấn thương, tai nạn. Xương trẻ em rất mau lành xương vì vậy trong điều trị gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh, bất động xương gãy là phương pháp tối ưu để tránh gây đau, tránh gây di lệch và giúp xương lành tốt.  Có nhiều phương pháp điều trị xương gãy : kéo Bryant , nẹp bột,bó bột bụng – đùi bàn chân nhưng bệnh nhân phải nằm viện dài ngày ,việc chăm sóc vệ sinh khó khăn, da trẻ dễ bị tổn thương do băng keo dán trực tiếp lên da lâu ngày, mẹ khó khăn trong việc cho trẻ bú .Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 ,từ năm 2008 chúng tôi đã sử dụng đai Pavlik  trong điều trị gãy xương đùi của trẻ sơ sinh đã mang lại hiệu quả trong điều trị.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Mô tả đặc điểm lâm sàng, dịch tễ của trẻ gãy xương đùi.
Xác định hiệu quả của phương pháp mang đai Pavlik cho trẻ gãy xương đùi.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỉ lệ tuổi,giới tính, vị trí trong gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh.
Xác định tỉ lệ nguyên nhân gây xương đùi ở trẻ sơ sinh.
Xác định tỉ lệ các phương pháp sinh, ngôi thai, cân nặng khi sinh của trẻ gãy xương đùi.
Xác định tỉ lệ thời gian trung bình mang đai Pavlik.
Xác định tỉ lệ thời gian nằm viện so với phương pháp kéo Bryant.
Xác định tỉ lệ thời gian bắt đầu mang đai sau khi gãy xương.
Xác  định kết quả và biến chứng của phương pháp mang đai.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp
Tiền cứu, mô tả.
Thời gian nghiên cứu
Từ 6/2013 đến tháng 6 /2014  tại bệnh viện Nhi Đồng 2
Cỡ mẫu
Các trẻ gãy xương đùi đến khám tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 0- 6 tháng tuổi.Dự kiến khoảng 5 trường hợp.
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân gãy xương đùi dưới 6 tháng tuổi được chỉ định mang đai Pavlik sau khi chụp X-Quang kiểm tra và tái khám kiểm tra theo lịch của bác sĩ chỉnh hình.
Các bước tiến hành nghiên cứu
 Tất cả bệnh nhân trong tiêu chuẩn chọn bệnh được bác sĩ chỉnh hình khám, chụp X- Quang và chỉ định mang đai Pavlik. Sau đó trẻ sẽ được chuyên viên Vật Lý Trị Liệu (VLTL)  mang đai Pavlik  với gối gập 90 độ, khớp háng dang xoay ngoài 60 độ và gia đình được hướng dẫn cách chăm sóc trẻ khi mang đai. Trẻ được kiểm tra vị trí các dây đai trước khi xuất viện, tái khám hàng tuần để chuyên viên VLTL kiểm tra đai, điều chỉnh đai và trẻ được tái khám với bác sĩ chỉnh hình sau 3 tuần để kiểm tra lâm sàng và X –quang, tháo nẹp khi có chỉ định của bác sĩ chỉnh hình .Trong thời gian mang đai, bệnh nhân cần tái khám ngay khi có các dấu hiệu : chân không cử động,bàn chân sưng,tím, dây đai quá dơ.
Giới thiệu đai Pavlik
Đai Pavlik là đai được may bằng vải có dây dán, gồm các dây đai ở vùng ngực, vai,chân   được sử dụng trong điều trị trật khớp háng ở trẻ sơ sinh với tư thế khớp háng  dang,xoay ngoài nhằm cố định khớp háng vào đúng vị trí. Chúng tôi đồng thời sử dụng đai Pavlik trong cố định gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh.Đai gồm:
·                     Pavlik LabledDây ở vòng ngực vừa vặn (vừa đủ đặt 2 ngón tay dưới đai.
·                     Dây 1,2 ở vai : không siết quá.
·                     Không dịch chuyển dây số 3,4,7,8.
·                     Dây 3,4 điều chỉnh gập đùi.
·                     Dây 7,8 đùi chỉnh dang- xoay ngoài đùi.
·                     Dây 5,6 ôm vừa vặn bắp chân.
Những lưu ý khi trẻ mang đai Pavlik:
·                     Không áp 2 chân, không tháo đai
·                     Không siết chặt dây đai ở ngực (có thể đặt 2 ngón tay dưới đai), dây đai ở chân.
·                     Không dịch chuyển các mốc đánh dấu trên dây đai.
·                     Mặc quần áo bên ngoài đai.
·                     Không nằm nghiêng,không kéo chân.
·                     Kiểm tra da thường xuyên (những nơi đai tì đè).
·                     Kiểm tra bàn chân thường xuyên: màu sắc da, sưng. Kiểm tra cử động của chân .
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Sau thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2014 đến tháng, chúng tôi có 7 trường hợp gãy xương đùi có kết quả tóm tắt như sau:
Bảng 1: Bảng tóm tắt 7 trường hợp gãy xương đùi.
Số
 
BN
Tuổi
Phái
Ngôi thai
Phương pháp sinh
Cân nặng lúc sinh
Nguyên nhân gãy
Vị trí gãy
Thời gian
nằm viện
Thời gian mang đai
Kết quả
1
18 ngày
Nam
Ngôi mông
Sinh mổ
3kg3
SCSK
1/3T  (P)
7 ngày
3 tuần
Tốt
2
14 ngày
Nam
Ngôi đầu
Sinh thường
2kg8
Tai nạn
1/3T (P)
5
ngày
4 tuần
Tốt
3
4 ngày
Nam
Ngôi mông
Sinh mổ
3kg 3
SCSK
1/3T  (T)
2 ngày
2 tuần
Tốt
4
2 ngày
Nữ
Ngôi mông
Sinh mổ
2kg5
SCSK
1/3T  (P)
2 ngày
3 tuần
Tốt
5
12 giờ
Nữ
Ngôi mông
Sinh mổ
2kg8
SCSK
1/3T  (P)
0 ngày
3 tuần
Tốt
6
3 tháng
Nữ
Ngôi đầu
Sinh thường
5kg
Tai nạn/ Kẹt nôi
1/3G  (T)
1 ngày
5 tuần
Tốt
7
9 ngày
Nam
Ngôi mông
Sinh mổ
3kg
SCSK
1/3T  (P)
3 ngày
3 tuần
Tốt
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Từ viết tắt : SCSK ( sang chấn sản khoa )
Bảng 2: Giới tính và vị trí
 
Vị trí
Vị trí xương gãy
Giới tính
Phải
Trái
Đầu trên
Giữa
Nam
Nữ
Số bệnh nhân/Tổng số
5/7
2/7
6/7
1/7
4/7
3/7
Tỉ lệ phần trăm
71%
29%
85%
15%
57%
43%
* Nhận xét: Có 5/7 (chiếm 71%) trường hợp gãy chân phải, 2/7 (29%) trường hợp gãy chân trái và có 6/7 trường hợp gãy đầu trên xương đùi, có 1 trường hợp gãy 1/3 giữa thân xương đùi do trẻ bị kẹt nôi. Có 4/7 (57%) là trẻ nam gãy xương đùi.
Bảng 3: Tuổi.
 
< 3 ngày
> 3 ngày và < 1 tháng
>1 tháng
Số bệnh nhân/Tổng số
2/7
4/7
1/7
Tỉ lệ phần trăm
29%
57%
15%
* Nhận xét: Trong nghiên cứu, có  2 trường hợp (29%) dưới 3 ngày tuổi (có 1 trẻ được điều trị ngay 12 giờ sau sinh), có 1 trường hợp (15%) trẻ 3 tháng tuổi nặng 5 kg  gãy xương do tai nạn nhưng được mang đai 1 ngày sau khi phát hiện. Một trường hợp 14 ngày tuổi gãy xương do tai nạn. Có 1 trường hợp được mang đai lúc 9 ngày tuổi vì trẻ được bó bột bụng-đùi bàn chân lúc 6 ngày tuổi và bị tuột bột sau 3 ngày nên được chỉ định mang đai Pavlik .       Trong nghiên cứu, các bệnh nhân được mang đai ngay sau khi phát hiện ngoại trừ trường hợp có bệnh lý kèm theo. 
Bảng 4:Nguyên nhân,ngôi thai,phương pháp sinh và cân nặng lúc sinh.
Nguyên nhân
Tai nạn
Sang chấn sản khoa
Số trường hợp
2/7
5/7
Tỉ lệ
29%
71%
 
Phương pháp sinh
Cân nặng khi sinh
Ngôi thai
Sinh mỗ
Sinh thường
X≤3kg
3kg
Ngôi đầu
Ngôi mông/
Ngôi ngang
Số trường hợp
 
5/5
0/5
3/5
2/5
0
5
Tỉ lệ
 
100%
0%
60%
40%
0%
100%
* Nhận xét: Trong nghiên cứu có 2 trường hợp (29%)gãy xương do tai nạn (1 trường hợp 3 tháng tuổi gãy xương do kẹt chân trong nôi, 1 trường hợp phát hiện khi bé được 14 ngày tuổi do các anh chị của bé chơi nghịch kéo chân của bé). Do đó cần khuyến cáo gia đình cần quan tâm, chú ý đến trẻ để tránh những tai nạn đáng tiếc.
      Ngoài ra, có 5 trường hợp (71%) gãy xương đùi do sang chấn sản khoa, trong đó 5/5 trường hợp (100%) ngôi mông hoặc ngôi ngang, số liệu này phù hợp với các tài liệu.
Tuy nhiên,có 3 trường hợp (60%) cân nặng lúc sinh dưới 3 kg và có 2 trường hợp (40%) cân nặng lúc sinh trên 3 kg, trẻ cân nặng nhứt là 3 kg 3 và 5 trường hợp (100%) sinh mỗ.Theo y văn, gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh thường gặp ở trẻ sinh khó, nặng cân, sinh ngôi mông ,tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp đều sinh mỗ,với cân nặng dưới 3 kg 3 và, điều này làm cho chúng ta cần suy nghĩ về việc sinh mổ sẽ giảm thiểu các chấn thương gây gãy xương nhứt là các trường hợp sinh mổ nhưng cũng không loại trừ tai nạn có thể xảy ra cần được ngăn ngừa.
Bảng 5: So sánh thời gian mang đai với các tác giả.
BV Nhi Đồng 2
 
2-5 tuần ( từ 14- 45 ngày)
4,1+/- 0,3 tuần
43 ngày  ( từ 31 đến 54 ngày).
* Nhận xét: Thời gian mang đai của trẻ tùy thuộc vào chỉ định của bác sĩ chỉnh hình sau khi khám lâm sàng và kiểm tra X-quang cho thấy can xương lành tốt .Trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ mang đai Pavlik  từ 2 - 5 tuần, thời gian điều trị phù hợp với các tác giả khác và trong y văn. Trong nghiên cứu có 1 trường hợp mang đai 2 tuần vì gia đình không phát hiện được thời gian  trẻ gãy xương vì vậy trẻ được mang đai lúc 18 ngày tuổi
Bảng 6:So sánh thời gian và chi phí nằm viện với phương pháp kéo Bryant.
 
 
Pavlik
Kéo Bryant
Thời gian nằm viên
0-7 ngày
21 ngày
Chi phí nằm viện
0-245.000 đồng
735.000 đồng
 
 
 
 
 
* Nhận xét: Trong điều trị gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh bằng đai Pavlik, trẻ có thể về nhà ngay hoặc chỉ cần 1-2 ngày nằm viện để theo dõi, việc này giúp tiết kiệm tiền bạc (tiết kiệm từ 490 đến 735 ngàn đồng) và thời gian chăm sóc của gia đình. Các trường hợp nằm bệnh viện trên 3 ngày trong nghiên cứu của chúng tôi vì trẻ có bệnh lý khác kèm theo nên cần  điều trị tại bệnh viện.
Trong nghiên cứu, các trường hợp đều lành xương tốt và không có biến chứng không có trường hợp nào có tổn thương da, chèn ép mạch máu hay biến chứng nào xảy ra.
KẾT LUẬN
Gãy xương đùi trẻ sơ sinh thường hiếm gặp, chỉ xảy ra trong những trường hợp sinh khó, thai lớn ký tuy nhiên cũng không loại trừ gãy xương trong các trường hợp sinh mỗ, thai không lớn ký vì vậy, an toàn trong sản khoa cần lưu ý. Ngoài ra, phụ huynh cần quan tâm chăm sóc trẻ để tránh tai nạn trong sinh hoạt gây gãy xương.
Pavlik là phương tiện cố định gãy xương đùi đơn giản, an toàn, dễ áp dụng,có thể điều chỉnh được trục xương gãy, tiết kiệm tiền, rút ngắn thời gian nằm viện, trẻ thoải mái, dễ chăm sóc hơn, xương lành tốt.
Nhược điểm: Nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu nhỏ (7 trường hợp) và chúng tôi chưa theo dõi trong thời gian dài để đánh giá sự tăng trưởng của trẻ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
1.                  Wang CN, Yi XH, Tang HB, Zhou JF, Chen JJ, Zhang JD (2013), Comparison between pavlik harness and bryant traction for femoral shaft fractures in infants, Zhongguo Gu Shang. Oct;26(10): pp 867-70.
 
 
Trang 2 trong tổng số 5
You are here: Home NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Trong nước

Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...

Tin tức, sự kiện mới

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...

Thông tin mới

Tin xem nhiều